Antiemetiske legemidler: liste, i tilfelle forgiftning, onkologi

Myoma

Antiemetiske legemidler (antiemetika) er en gruppe medikamenter som lindrer følelsen av kvalme og hemmer gagrefleksen. Medisiner fra denne gruppen har funnet anvendelse i mange områder innen medisinsk vitenskap. Påvirker forskjellige koblinger i oppkastssentrets reguleringssystem og dets forbindelser, hjelper antiemetika til behandling av akutt forgiftning, effekten av cellegift, kvalme og oppkast hos gravide, gastroenterologisk patologi.

Mekanisme av kneblerefleksen

Oppkast er en av de beskyttende refleksene som dannes i prenatalperioden. Med denne reflekshandlingen fjernes innholdet i magen raskt. Refleksmekanismen inkluderer fem lenker. På grunn av kjemisk og mekanisk irritasjon av reseptorene i slimhinnen i tungeroten, svelget, magen, tarmene, utvikler det seg en nerveimpuls som overføres gjennom nervefibre til den sentrale lenken - oppkastssenteret ligger i medulla oblongata.

Videre blir informasjonen som fulgte med impulsen behandlet og i form av en impuls overført til de "utøvende" organene - muskler i magen, tarmene, membranen, fremre og laterale bukvegger..

I tillegg er den ovennevnte mekanismen nært knyttet til det vestibulære systemet, visuelle og olfaktoriske analysatorer og det limbiske systemet i hjernen. Det følger av dette at effektive antiemetiske legemidler skal ha en effekt på oppkast sentrum og vestibulære strukturer..

Klassifisering av antiemetiske medisiner

Klassifiseringsgrunnlaget for disse legemidlene er basert på prinsippet om å blokkere visse typer reseptorer og stoffer som er involvert i gagrefleksen. Takket være en slik blokk reduserer overføringen av nerveimpulser gjennom nervesystemets strukturer. Antiemetiske legemidler er tilgjengelige både i pilleform og i form av antiemetiske injeksjoner.

Antagonister av 5HT3-serotoninreseptorer - innen onkologi

Ondansetron

Funksjon: kontraindisert hos gravide og ammende pasienter, barn under 2 år, krever dosejustering ved samtidig leverpatologi

Granisetron

Funksjon: kontraindisert hos gravide og ammende pasienter, barn under 2 år

RepresentanterHandelsnavnMetode for påføring, pris (gn.)
ZofranTabletter (4, 8 mg): 8-32 mg rett før starten av cellegift. 300-450
Løsning for i / v og i / m administrasjon: 8-32 mg rett før starten av cellegiftet, er det nødvendig med første fortynning i 0,9% saltvann; dosen avhenger av alvorlighetsgraden av oppkast under cellegift. 1000-1500
Rektale suppositorier (16 mg): 8-32 mg rett før starten av cellegift. 450-700
Sirup: Ta 8-24 mg (10-30 ml) sirup 1-2 timer før cellegift. 1500-2100
LatranTabletter (4 mg): 8 mg før start av cellegift (1-2 timer), og deretter igjen 8 mg etter 12 timer. 350-390
Løsning for i / v og i / m administrasjon: 8-32 mg rett før starten av cellegiftet, er det nødvendig med første fortynning i 0,9% saltvann; dosen avhenger av alvorlighetsgraden av oppkast under cellegift. 240-280
SturgeonTabletter (4 mg): 8-32 mg før cellegiftstart (1-2 timer), og deretter igjen 8 mg etter 12 timer. 300-340
Løsning for i / v og i / m administrasjon: 8 mg rett før starten av cellegiftet intravenøst ​​i en strøm uten fortynning, deretter (etter 2 timer) - to injeksjoner på 8 mg; dosen avhenger av alvorlighetsgraden av oppkast under cellegift. 280-360
KitrilTabletter (1 mg): den første dosen rett før starten av cellegift (1 time før), 1 mg to ganger daglig eller 2 m en gang daglig, løpet er ikke mer enn en uke. 4300-4500
Konsentrer deg for løsning for intravenøs administrering: dosen avhenger av alvorlighetsgraden av oppkast under cellegift og bestemmes av legen avhengig av kroppsvekten. 3200-3800
AvomitKonsentrer deg for løsning for intravenøs administrering: 1-9 mg per dag intravenøst ​​med en individuell beregning av behandlingsvarighet og volum. 1100-6000

Histamin H1 reseptorblokkere

Antiemetiske legemidler som inneholder difenhydramin og prometazin, brukes hovedsakelig til allergiske reaksjoner i forbindelse med hormonelle antiinflammatoriske legemidler. Men ved å eliminere histamineffekter i kroppen, forhindrer de gastrointestinale spasmer. Dimenhydrinatpreparater hemmer aktiviteten til altfor irriterte strukturer i vestibularanalysatoren, som er ansvarlig for oppfatningen av kroppsposisjon i rommet.

Dramina og Aviamarin er indisert for pasienter med oppkast på grunn av sjø-, bil- og luftsykdommer, labyrintopatier.

Difenhydramin

Funksjon: kontraindisert for gravide pasienter

Prometazin

Funksjon: kontraindisert hos gravide og ammende pasienter, barn under 2 måneder

Dimenhydrinat

Funksjon: kontraindisert hos ammende pasienter, barn under 2 måneder, pasienter med forskjellige former for epilepsi

RepresentanterHandelsnavnMetode for påføring, pris (gn.)
DifenhydraminTabletter (50 mg): 30-50 mg x 1-3 ganger daglig inne. 4-30
Løsning for i / v og i / m administrasjon: 50-250 mg intramuskulært eller 20-50 mg intravenøst ​​drypp. 4-30
PipolfenLøsning for i / v og i / m administrasjon: 25 mg intramuskulært som en enkelt injeksjon. 900-1100
DraminaTabletter (50 mg): 50-100 mg (1-2 tabletter) x 2-3 ganger daglig gjennom munnen før måltider. 170-230
AviamarinTabletter (50 mg): 50-100 mg (1-2 tabletter) x 2-3 ganger daglig gjennom munnen før måltider. 90-170

Dopaminantagonister

Antiemetika i denne gruppen gjelder for kvalme og oppkast mot bakgrunn av sykdommer i mage-tarmkanalen, noe som fører til en forsinket frigjøring av magen fra innholdet og forstyrrelse av normal peristaltikk. Dette kan ikke bare være organisk skade (gastroøsofageal reflukssykdom, gastritt, magesår, giftig og smittsom lesjon), men også funksjonsfeil (diettforstyrrelse, postoperativ hypokinesi i mage-tarmkanalen). Legemidlene oppnår sin effekt med to mekanismer:

  • prokinetic (bidra til forbedring av normal peristaltikk);
  • sentralt (blokker oppkastssenteret i medulla oblongata).

Metoklopramid

Funksjon: kontraindisert hos barn under 14 år, forsiktig bruk av gravide og ammende pasienter er nødvendig

Domperidone

Funksjon: kontraindisert for barn under 5 år, krever forsiktig bruk av gravide og ammende pasienter

RepresentanterHandelsnavnMetode for påføring, pris (gn.)
CerucalTabletter (10 mg): 10 mg x 3-4 ganger daglig inne i maksimalt 60 mg per dag (6 tabletter) om gangen - ikke mer enn 20 mg (2 tabletter) tatt en halv time før måltider. 120-140
Løsning for i / v og i / m administrasjon: injiser 10 mg (1 ampulle medikamentet) x 1-3 ganger daglig intramuskulært eller sakte intravenøst. 220-270
MetoklopramidTabletter (10 mg): Terapiregimet er likt. 30-40
Løsning for i / v og i / m administrasjon: Terapiregimet er likt. 40-60
MotilakTabletter (10 mg): 10-20 mg 3-4 ganger daglig, tar 20 minutter før måltider. 250-360
MotiliumTabletter (10 mg): 10-20 mg 3-4 ganger daglig, tar 20 minutter før måltider. 400-700
Suspensjon inni: Etter forsiktig risting av flasken før bruk, ta 10 ml x 3 ganger om dagen. 730-900
PassasjerTyggetabletter (10 mg): 10-20 mg 3-4 ganger daglig, tar 20 minutter før måltider. 160-370

Antiemetiske medisiner for barn

Ikke alle antiemetika er egnet for barn. Begrensningene i resepten forklares hovedsakelig av mangel på kliniske studier av legemidler for barn under 2 eller 5 år. Tillatte medisiner er foreskrevet i doser basert på kroppsvekt. Tabellen viser de vanligste antiemetiske medisinene for barn:

HandelsnavnPåføringsmåte
ZofranSirup: med barnets kroppsvekt mindre enn 10 kg - 2 mg sirup inne hver 12. time; med et barns kroppsvekt på mer enn 10 kg - 4 mg sirup oralt hver 12. time.
Løsning for i / v og i / m administrasjon: for ethvert barns kroppsvekt, injiser 150 mcg per 1 kg kroppsvekt hver 4. time intramuskulært eller sakte intravenøst.
SturgeonLøsning for i / v og i / m administrasjon: 5 mg per 1 kvadratmeter av barnets kroppsoverflate intravenøst ​​rett før starten av cellegift; etter 12 timer forlenges behandlingen med en tablettform (4 mg hver).
KitrilKonsentrer deg for løsning for intravenøs administrering: 20 mcg per 1 kg kroppsvekt, oppløst i 10-30 ml fysiologisk løsning, administrert intravenøst ​​i 5 minutter før cellegiftet starter..
DifenhydraminTabletter (50 mg): inni barn under 1 år - 2-5 mg; 2-5 år - 5-15 mg hver; 6-12 år - 15-30 mg hver.
CerucalTabletter (10 mg): 5-10 mx 2-3 ganger om dagen inne.
PassasjerTyggetabletter (10 mg): 2,5-5 mg per 10 kg kroppsvekt x 3 ganger daglig, tar 20 minutter før måltider og før sengetid (i tilfelle klinisk behov).
DimenhydrinatTabletter (50 mg): inni barn 3-6 år - en kvart til en halv tablett x 2-3 ganger om dagen; 7-12 år gammel - halv eller hel tablett x 2-3 ganger om dagen.

Med onkologi

Under behandling med kjemoterapeutiske legemidler ved behandling av kreft utvikler kvalme eller oppkast ofte som en bivirkning. For å lindre symptomer er antiemetiske medisiner nyttige med cellegift. De beste antiemetika:

  • ondansetronpreparater og
  • granisetrona.

I dette tilfellet beregnes doseringen strengt individuelt, med henvisning til alvorlighetsgraden av symptomer og pasientens kroppsvekt.

Midler for forgiftning

Oppkast er et hyppig klinisk tegn som følger med forgiftning med alkoholholdige drikker, mat osv. Samtidig er den tidlige utnevnelsen av antiemetisk behandling for forgiftning kontraindisert, fordi det vil beholde giftstoffer i kroppen, og forhindrer at den blir kvitt dem naturlig.

  • Til å begynne med er det nødvendig å eliminere mage-tarmslimhinnenes kontakt med giftige stoffer: magen vaskes til "rent vann".
  • Bekjempelsen av rusen utføres ved å foreskrive krystalloidløsninger (0,9% natriumkloridoppløsning, 5% glukoseoppløsning), som samtidig fyller det manglende væskevolumet tapt sammen med oppkast.
  • Sorbenter vises - Smecta, Polysorb eller Enterosgel.
  • Først etter dette er det mulig å foreskrive legemidler av et antall dopaminblokkere, som i tilfelle valg av antiemetika for rotavirus.
  • Med rotavirus kan du drikke litt Coca-Cola (uten gass) for å redusere kvalme og oppkast, det reduserer symptomene og gjør det lettere å ta andre medisiner etter bruk..

Hvordan håndtere kvalme og oppkast hos gravide

I utviklingen av oppkast under graviditet spiller ikke bare kjemisk påvirkning fra den endrede hormonelle bakgrunnen en rolle, men også mekanisk irritasjon av reseptorene på grunn av endring i intra-abdominalt trykk, langsommere tømming av mage og tarm. Ytterligere symptomer på toksisose som krever korrigering ved konservative behandlingsmetoder, kan omfatte spyttdannelse, lavintensiv smerte i epigastrisk region, vekttap, svimmelhet, generell svakhet.

For å bekjempe toksisitet av gravide kvinner, anbefales det å følge det medisinske og beskyttende regimet, både fysisk og følelsesmessig. Gjør matinntaket oftere, men med mindre mat i en porsjon. Det er nødvendig å spise lett fordøyelig mat beriket med en vitaminkomponent, ekskludere krydret, røkt, stekt mat. Alkaliske drikker er egnet: fortsatt mineralvann, te. Fra antiemetiske legemidler hjemme er det mulig å bruke metoklopramid eller domperidon. På et sykehus tilsettes infusjonsterapi:

  • For å etterfylle tapt væske og avgifte - intravenøst ​​drypp av 0,9% natriumkloridoppløsning opptil 3 liter per dag.
  • For å kontrollere metabolske forstyrrelser - askorbinsyre, tiamin.

Folkoppskrifter

Hjemmelaget antiemetika kan betraktes som en ekstra måte å lindre ubehagelige symptomer på. For eksempel å drikke en spiseskje potetjuice eller et avkok av dill (en teskje dill for 200-300 ml kokende vann), tygge grønn te eller mynteblader. Men du bør ikke erstatte farmakologiske metoder med folkemessige, fordi for førstnevnte er det en vitenskapelig evidensbase og omfattende erfaring med anvendelse.

Antiemetika for voksne og barn er et effektivt tiltak for å bekjempe symptomer på kvalme og oppkast under forskjellige tilstander og sykdommer, sammen med hovedterapi. Riktig resept på disse legemidlene hjelper ikke bare til å forbedre pasientenes velvære, men også for å forhindre overdreven væsketap i kroppen, elektrolyttubalanse og det hemostatiske systemet..

Antiemetiske farmakologiske midler - Antiemetika - Dopaminreseptorantagonister hos hunder og katter

Antiemetika som ofte brukes hos hunder inkluderer fenotiaziner og dopamin, serotonin (5-HT3) og neurokinin-1 reseptorantagonister.

Antiemetiske farmakologiske midler (antiemetika) i gruppen dopaminreseptorantagonister hos hunder og katter (for eksempel metoklopramid: 0,2 - 0,4 mg / kg oralt, subkutant, intramuskulært, intravenøst ​​hver 6. - 8. time; 1-2 mg / kg / 24 h infusjon med konstant hastighet) påvirker adrenerge og dopaminerge reseptorer i CRTZ utløsersone og oppkast sentrum. Hos hunder har de også en prokinetisk effekt på antrum, pylorus og tolvfingertarm. Det er omfattende empirisk bevis på effekten av antiemetiske farmakologiske midler (antiemetika) i dopaminreseptorantagonistgruppen på giftig og sentralt indusert oppkast, og økt gastrisk utstrømning. Imidlertid er det bare en crossover-studie hos hunder som viser at effekten av det antiemetiske farmakologiske medlet metoklopramid er lik effekten av maropitant for å forhindre sentralt indusert oppkast, men mindre effektivt mot perifert indusert oppkast. En randomisert, multisenter klinisk studie viste at å gi det antiemetiske farmakologiske middel metoklopramid 2-3 ganger daglig er mindre effektivt enn en enkelt dose maropitant ved behandling av oppkast hos hunder. Imidlertid tok denne studien ikke hensyn til forskjellen mellom sentral og perifer indusert oppkast. Til tross for mangelen på gode studier basert på prinsippene for evidensbasert veterinærmedisin, er metoklopramid fortsatt det viktigste medikamentet for behandling av sentral, spesielt trigger-avhengig CRTZ-indusert emese. For best effekt bør du tenke på mulige pågående patologiske prosesser før du foreskriver metoklopramid som et antiemetisk middel..

Denne artikkelen er viet til de antiemetiske farmakologiske midlene (antiemetika) i gruppen av dopaminreseptorantagonister for bruk hos hunder og katter. Det mest studerte og brukte stoffet i denne gruppen hos hunder og katter er metoklopramid. Det er ikke bare et antiemetisk farmakologisk middel, men også et stimulerende middel for gastrointestinal motilitet..

Godt å vite

  • Mating av katter og hunder med hjertesvikt
  • Endokardiose hos dverghunder
  • Antihistaminer

© VetConsult +, 2016. Alle rettigheter forbeholdt. Bruk av alt materiale som er lagt ut på nettstedet er tillatt forutsatt en lenke til ressursen. Når du kopierer eller delvis bruker materiale fra sidene på nettstedet, er det viktig å plassere en direkte hyperkobling åpen for søkemotorer i underoverskriften eller i første ledd i artikkelen.

Antiemetika

Faktorer som påvirker kvalme hos pasienter som bruker cellegift

La oss finne ut i hvilken grad bildet av en person som konstant kaster opp under cellegift tilsvarer virkeligheten. Når du bruker de samme stoffene, kan reaksjonen i kroppen være annerledes. Det avhenger av det kjemoterapeutiske legemidlets evne til å indusere kvalme, pasientens alder, legemiddeldosen, hyppigheten og administrasjonsveien. Følsomheten til et individ for stoffet påvirkes av individuelle risikofaktorer, hvis innflytelse reduseres ved å ta antiemetika.

Hvilke individuelle egenskaper ved menneskekroppen kan påvirke oppkastssenterets spenning? Risikoen for kvalme er høyere hos kvinner, de under femti, og pasienter som har hatt kvalme under eller etter et forløp med cellegift. Kvalme er også vanlig under cellegiftbehandling for personer med sjøsyke og for kvinner som har morgenkvalme under graviditet..

Det antas at kvalme er et tegn på effektiviteten av cellegift. Dette er ikke sant. Kvalme er en manifestasjon av bivirkningene av cellegiftmedisiner. Det indikerer bare at medisinen har kommet inn i kroppen.

Så av alt det ovennevnte kan vi konkludere med at kvalme og oppkast ikke er en betingelse for vellykket behandling. Det er en gruppe legemidler som kalles antiemetika. De reduserer eller forhindrer disse symptomene og forbedrer pasientenes livskvalitet.

Antiemetika - medisiner med en antiemetisk effekt

Antiemetika er foreskrevet for å forebygge og redusere intensiteten av kvalme og oppkast ved bruk av cellegift. De blokkerer banene for impulsoverføring fra reseptorer på forskjellige måter under dannelsen av gagrefleksen. Noen av dem er serotoninreseptorblokkere, det vil si at de reduserer effekten av cellegift på magereseptorene. Andre har en sentral effekt, det vil si at de blokkerer oppkastssenteret i hjernebarken.

Antiemetika fra forskjellige grupper virker på forskjellige tidspunkter og kan brukes til forskjellige typer kvalme og oppkast. Oftest oppstår akutt oppkast de første dagene etter administrering av cellegift. Forsinket kvalme og oppkast utvikler seg fra andre til femte dag med medisinen. Men "oppkast av forventning" er en betinget refleks som oppstår for hvert påfølgende cellegiftkurs.

Gitt den antatte effekten av antiemetika, blir serotoninreseptorblokkere foreskrevet for akutt kvalme og oppkast den første dagen av behandlingen med cellegift. Med tanke på at neurokininreseptorblokkere har en potensierende effekt på serotoninreseptorblokkere og forhindrer forekomst av kvalme og oppkast de påfølgende behandlingsdagene (fra andre til femte dag), er det fornuftig å foreskrive dem til pasienter fra første til sjette dag med cellegift..

Valget av antiemetika utføres individuelt i hvert tilfelle. Bare det optimale bruksregimet lar deg unngå negative effekter gjennom hele behandlingsperioden, samt forhindre "ventende kvalme" før neste cellegift. Det skal bemerkes at hvis kvalme og oppkast oppstår, vil behandlingen deres være ineffektiv..

Hva er nødvendig for å velge en tilstrekkelig ordning for forebygging av dyspeptisk syndrom? Legen tar hensyn til følgende punkter:

evaluerer evnen til en eller annen type cellegift å indusere kvalme og oppkast;

analyserer pasientens individuelle risikofaktorer for kvalme (pasienten kan gjøre dette alene ved å fylle ut et spørreskjema);

foreskriver et regime for forebygging av kvalme og overvåker pasientens inntak av antiemetika.

En større effekt bør forventes fra et komplekst inntak av antiemetika. Den mest effektive er en kombinasjon av midler med forskjellige virkningsmekanismer: neurokinin-blokkere (forhindrer kvalme og oppkast på nivået av oppkastssenteret i hjernen) med blokkere av serotoninreseptorer som virker på reseptorene i mageslimhinnen.

Antiemetika som et profylaktisk middel ved behandling av kjemoterapeutiske legemidler er foreskrevet med tanke på det ematogene potensialet til cellegift. Så når du foreskriver medisiner med lavt ematogent potensial, er bruken av metoklopramid eller proklorperazin optimal. I dette tilfellet er Zofran også foreskrevet med eller uten deksametason..

Hvis den ematogene effekten av cellegift er høy, brukes zofran i kombinasjon med deksametason. Oppkastssenteret kan bli påvirket av cyklizin eller hyoscin. Serotoninreseptorer blokkerer motilium og grasinitron.

Behandling med cellegiftmedisiner kan gjøres behagelig. For å gjøre dette, bør det utføres en analyse av risikoen for å utvikle kvalme, og effektive medisiner skal finnes for å forhindre dette ubehagelige symptomet..

Antiemetika i onkologi

I vår tid brukes forskjellige behandlingsmetoder for å oppnå gunstige resultater hos kreftpasienter. Antikreftmedisiner, som er foreskrevet som en del av komplekse prosedyrer eller som monoterapi, regnes som et av de lovende områdene. Som andre medisiner, forårsaker de bivirkninger som kvalme og oppkast, som antiemetika kan behandle.

Tallrike studier har vist at for å oppnå ønsket effekt er det nødvendig med flere cellegift, ledsaget av inntak av cytostatika med multiretningsvirkning og toksisitet. Samtidig oppnås et uttalt klinisk resultat ved å foreskrive sjokkdoser av legemidler, slik at bivirkninger ikke kan unngås. Mange pasienter bemerker at de alvorligste komplikasjonene ved slik behandling er kvalme og oppkast, som i stor grad påvirker livskvaliteten og kroppens generelle tilstand..

Disse reaksjonene fører ofte til at pasienter nektes videre behandling, noe som forårsaker uopprettelig helseskade og de oppnådde resultatene. Derfor er det så viktig å forhindre utvikling av kvalme og oppkast og foreskrive antiemetika som kan eliminere uønskede bivirkninger..

Mekanismen for dannelse av kvalme og oppkast

Anticancer medisiner er delt inn i 3 hovedgrupper i henhold til deres evne til å indusere oppkast:

  • Svært emetogen (fører til oppkast i 90% av tilfellene);
  • Medium emetogen (i 30-89%);
  • Lavemetogen (opptil 30%).

Men forekomsten av oppkast er forårsaket ikke bare av virkningen av cytostatika, men også av pasientens psyko-emosjonelle tilstand, tilstedeværelsen av nervesystemets patologi, nedsatt nyre- og leverfunksjon, forstyrrelser i fordøyelsessystemet, tidligere cellegift og andre faktorer.

De eksakte årsakene til oppkast som et resultat av bruk av kreftmedisiner er ukjent. De fleste eksperter mener at mekanismen for utvikling av en bivirkning er forbundet med aktivering av reseptorer i lillehjernen og visse celler i fordøyelsessystemet (enterokromaffin). Som et resultat av effekten av medisiner på enterokromaffinelementer, oppstår en økning i produksjonen og utskillelsen av serotonin, som ved å binde seg til spesielle reseptorer (5-HT3) aktiverer nerveceller i vagusnerven, noe som fører til stimulering av nevroner i området av oppkast sentrum av hjernen. Dette er årsaken til oppkast..

Klassifisering av oppkast og antiemetika

Kvalme og oppkast er akutte og alvorlige toksiske effekter av kreftmedisiner som ofte er vanskelige og vanskelige å behandle. Derfor er kampen mot disse reaksjonene en viktig og presserende oppgave rettet mot å sikre et fullstendig løpet av cellegift, spesielt når det behandles med sterkt emetogene midler. I klinisk praksis brukes antiemetika av forskjellige virkningsmekanismer for å forebygge og behandle kvalme og oppkast:

  • Serotoninantagonister: blokk 5-HT3-reseptorer (navoban, zofran, citril, etc.);
  • Dopaminantagonister: blokkerer dopaminreseptorer (cerucal, haloperidol, compazin, torecan, etc.);
  • Kortikosteroider: virkningsmekanismen er ikke studert (deksametason, medrol og andre);
  • Benzodiazepiner: sentral eksponering (lorazepam, diazepam).

Oppkast er klassifisert i henhold til begynnelsestidspunktet: akutt (dannet i løpet av en dag), forsinket (utvikler seg i 2-6 dager), foreløpig (forekommer mot bakgrunnen av et tidligere løpet av cellegift). En slik inndeling er et viktig poeng i behandlingen av pasienter, siden eksisterende antiemetika er i stand til å stoppe akutt oppkast, men er ineffektive i forhold til andre former. Dette skyldes sannsynligvis forskjellige mekanismer for dannelsen av bivirkningen..

Antagonister av 5-HT3-reseptorer er en ny moderne klasse av antiemetika, som har redusert prosentandelen pasienter med ukuelig oppkast og forbedret komforten til spesifikk cellegift betydelig. I følge kliniske studier kan disse antiemetika forhindre at det oppstår oppkast hos 30-50% av pasientene, selv om deres effektivitet ved forsinket oppkast er lavere. I dette tilfellet stopper kombinasjonen av serotoninblokkere med kortikosteroider akutt oppkast hos 60-70% av pasientene. Men det skal bemerkes at tilstrekkelig antiemetisk behandling ikke bare består i valg av medisinering, men også i doseringsregimet og diett.

Behandlingsregimer og antiemetika

Antiemetisk behandling bør være en integrert del av cellegift for å sikre tilstrekkelig livskvalitet og lette arbeidet til medisinsk personell. Moderne farmakologi tilbyr leger en rekke medisiner for støttende behandling. Deres kompetente resept i kombinasjon med antitumoreffekter gjør det mulig å minimere antall bivirkninger, redusere risikoen for farlige komplikasjoner og øke komforten av behandlingen betydelig..

Antiemetika velges på individuell basis, og bare det optimale terapiregimet kan oppnå høy effekt. Før legen foreskriver antiemetiske legemidler, bør legen vurdere evnen til cytostatika til å indusere kvalme og oppkast, analysere pasientens individuelle egenskaper, og på grunnlag av oppnådde data velge et profylakse-regime og overvåke inntaket av antiemetika. Maksimal effekt bør forventes ved bruk av flere antiemetika med forskjellige virkningsmekanismer..

Støttende terapi under moderne cellegift (hemocytokiner og antiemetika)

* Effektfaktor for 2018 i henhold til RSCI

Tidsskriftet er inkludert i listen over fagfellevurderte vitenskapelige publikasjoner fra Higher Attestation Commission.

Les i den nye utgaven

Moderne cytostatika gjør det mulig å oppnå betydelig suksess i behandlingen av en rekke ondartede svulster. Betalingen for den terapeutiske effekten er i mange tilfeller bivirkninger, noen ganger når de en betydelig grad av alvorlighetsgrad.

Hemocytokiner

Undertrykkelsen av forskjellige hematopoietiske bakterier er forbundet med risikoen for å utvikle smittsomme komplikasjoner (med nøytropeni), blødning (med trombocytopeni), og utidig gjenoppretting av blodtall forsinker starten på neste behandlingsforløp, noe som i noen ondartede svulster uunngåelig fører til en reduksjon i effektiviteten av behandlingen.

Bruk av CSF til primær forebygging er rettferdiggjort hos pasienter med høy (40% eller mer) risiko for å utvikle febernøytrikropp, samt hos pasienter med reduserte hematopoietiske reserver.

Et effektivt middel for å bekjempe myelotoksisitet er hemocytokiner, som har en stimulerende effekt på stamcellene til forskjellige hematopoietiske bakterier. I dag i klinisk praksis er myeloide kolonistimulerende faktorer (CSF; granulocytt G-CSF og granulocytt-makrofag GM-CSF) og erytroid vekstfaktor (erytropoietin) tilgjengelig og er mest brukt.

Forebygging av nøytropeni

Hovedindikasjonen for bruk av myelocytokiner er forebygging av nøytropeni og tilhørende infeksjon. Foreskrivelse av CSF etter en hard cellegift med høy sannsynlighet for å utvikle dyp nøytropeni kalles primær forebygging. Det startes umiddelbart etter behandlingsforløpet til utviklingen av nøytropeni og tilhørende komplikasjoner. Primærforebygging er også indisert ved behandling av pasienter med økt risiko for å utvikle myelodepresjon (metastatisk beinmargsskade, gjentatte forløp med cellegiftbehandling i historien). Tallrike kontrollerte studier med profylaktisk bruk av G-CSF viste en signifikant (med 40%) reduksjon i forekomsten av dyp nøytropeni, inkludert de som var komplisert av feber, samt en nesten dobbelt så liten reduksjon i behovet for sykehusinnleggelser og antibiotikabehandling sammenlignet med kontrollgruppen.
Myelocytokiner bør også forskrives for profylaktiske formål hos de pasientene som, etter et tidligere behandlingsforløp med cellegift, allerede har opplevd dyp nøytropeni komplisert av feber. Sannsynligheten for påfølgende utvikling av smittsomme komplikasjoner hos slike pasienter er veldig høy. Utnevnelsen av hematopoietiner i en slik situasjon kalles sekundær forebygging..

Klassifisering
antiemetika:
dopaminantagonister
(denne gruppen inkluderer
Velkjente
metoklopramid,
og også haloperidol,
droizonzol, compazin, torecan);
serotoninantagonister,
blokkerer 5-HT 3 reseptorer
(denne gruppen inkluderer tropisetron, granisetron, ondansetron);
kortikosteroider (desametason,
metylprednisolon);
benzodiazepiner
(lorazepam, diazepam).


Indikasjonen for bruk av CSF er også allerede utviklet nøytropeni, komplisert av en smittsom prosess. Myelocytokiner, foreskrevet sammen med antibiotika, er i stand til på kort tid ikke bare å øke innholdet av nøytrofile og makrofager i blodet, men også å forbedre deres funksjonelle egenskaper (cellegift og fagocytose), som spiller en viktig rolle i det antimikrobielle forsvaret av kroppen. Kliniske studier har vist at forskrivning av G-CSF i en slik situasjon nesten vil halvere varigheten av nøytropeni, sykehusinnleggelse og behovet for antibiotika..
En viktig faktor som leveres av myelocytokiner er evnen til å gjennomføre det planlagte dosetidsregimet for cellegift, som spiller en viktig rolle for å oppnå en terapeutisk effekt. Imidlertid er det fremdeles ingen overbevisende bevis for at bruk av CSF til dette formålet kan forbedre de langsiktige resultatene av behandlingen..
Rekombinante myelocytokiner er dyre medikamenter, derfor er det nødvendig med klare indikasjoner for resept. Det er økonomisk berettiget å bruke CSF til primær forebygging med høy (40% eller mer) risiko for å utvikle febernøytrikropp, så vel som hos pasienter med reduserte hematopoietiske reserver. Med utviklingen av nøytropeni, ikke komplisert av feber eller en smittsom prosess, er utnevnelsen av CSF ikke berettiget. I tilfelle når utviklet nøytropeni ble komplisert av feber og infeksjon, bør myelocytokiner forskrives sammen med antibiotika hvis den forventede varigheten av dype (mindre enn 100 celler) nøytropeni er mer enn 10 dager, eller pasienten har infeksjonsfokus..
Blant bivirkningene når du bruker G-CSF, er feber, artralgi, hudutslett vanligere; GM-CSF tolereres mindre godt og kan forårsake hetetokter, takykardi, blodtrykksfall, smerter i bein og muskler, feber, frysninger, ødem.
Det russiske farmasøytiske markedet har for tiden følgende myelocytokiner: granulocytisk - lenograstim, filgrastim; granulocytt-makrofag - molgramostim.

Behandling av anemi

En typisk hematologisk sykdom hos kreftpasienter er også anemi, som ikke bare utvikler seg som et resultat av tumorprogresjon, men også som et resultat av cellegiftbehandling, spesielt når platinaderivater brukes. Anemi, til og med moderat, forverrer pasientens livskvalitet betydelig, reduserer motstanden mot infeksjon og andre komplikasjoner ved behandlingen, og forhindrer ofte spesifikk behandling. Korrigering av anemi ved bruk av blodtransfusjoner har mange ulemper: høy risiko for infeksjon med hepatitt og immunsviktvirus, utvikling av hemosiderose i indre organer, immunsuppresjon, etc..
I dag, for å korrigere anemi, er det mer hensiktsmessig å bruke erytropoietin, som stimulerer modningen av den røde spiren av hematopoiesis. Bruken av erytropoietin er indikert for anemier av forskjellige opprinnelser, spesielt er det aktivt i myelom, anemi forårsaket av AIDS, i myelodysplastisk syndrom, anemi indusert av platinaderivater. Resultatene av en av de placebokontrollerte studiene viste at bruk av erytropoietin reduserte behovet for blodtransfusjoner hos pasienter med solide svulster fra 45,5% i kontrollgruppen til 27,8% ved bruk i 3 måneder og 10% ved bruk innen 6 måneder. Bruk av erytropoietin i doser fra 150 til 900 IE / kg / uke førte til gjenoppretting av hematokrit opp til 38% og høyere hos 93,5% av pasientene som ikke tidligere hadde fått platinaderivater, og hos 80,9% av de som tidligere hadde fått cytostatika i denne gruppen.
For utvikling av effekten av erytropoietin er det nødvendig med en viss tidsperiode. Det er vist at bruk av til og med svært høye doser av medikamentet ikke fører til en øyeblikkelig økning i hemoglobinnivået..

Antiemetika

Kvalme og oppkast vurderes av pasienter som den alvorligste komplikasjonen av kreftbehandling. I fravær av tilstrekkelig antiemetisk behandling forverrer disse bivirkningene ikke bare pasientens livskvalitet, men fører også til avslag på behandling i det hele tatt eller fra bruk av sterkt emetogene medikamenter, ofte på bekostning av effektiviteten av behandlingen.
Forekomsten av disse bivirkningene bestemmes ikke bare av egenskapene til cytostatika som brukes, men også av pasientens psyko-emosjonelle tilstand, tilstedeværelsen av sykdommer i sentralnervesystemet, leverfunksjonen, nyrene, mage-tarmkanalen, tidligere behandling.
Allokere akutt, utvikle seg i løpet av de første 24 timene, forsinket i løpet av de neste 2-6 dagene, og foreløpig kvalme og oppkast, som kan utvikle seg hos pasienter som tidligere har fått cellegiftbehandling, ledsaget av akutt kvalme og oppkast.
Ved hjelp av eksisterende antiemetika er det mulig å stoppe akutt oppkast hos de fleste pasienter, mens forsinket og foreløpig oppkast, som tilsynelatende har forskjellige mekanismer, er mye mindre utsatt for medikamentkontroll..
Mekanismen for utvikling av kvalme og oppkast er ikke helt klar, men hovedrollen er tildelt reseptorer av oppkastssenteret i lillehjernen og enterokromaffinceller i tynntarmen, som under påvirkning av cytostatika eller deres metabolitter øker syntesen og sekresjonen av serotonin, som samhandler med 5-HT3 reseptorer. Aktivering av de afferente nevronene i vagusnerven stimulerer nervene i oppkastssenteret, noe som til slutt forårsaker oppkast.
Inntil for få år siden ble høye doser metoklopramid i kombinasjon med steroider og difenhydramin eller lorazepam ansett som tilstrekkelig antiemetisk behandling for å forhindre akutt oppkast indusert av cisplatin, og var effektiv hos 60% av pasientene.
Fremveksten av en ny klasse av 5-HT-blokkere 3 reseptorer gjør det mulig å stoppe akutt kvalme og oppkast hos 40-60% av pasientene når de brukes i monoterapi, og i kombinasjon med deksametason - hos 60-70% av pasientene. Effektiviteten av disse stoffene mot forsinket oppkast er betydelig mindre.
Klinisk effekt og toleranse for de listede 5-HT-blokkere3 reseptorer (ondansetron, tropisetron, granisetron) når de brukes i tilstrekkelige doser, er omtrent de samme, og valget av et eller annet middel bestemmes utelukkende av økonomiske hensyn.
Den optimale enkelt effektive dosen av ondansetron er 8 mg (hvis ineffektiv, kan den økes til 16-24 mg), tropisetron - 5 mg, granisetron - 3 mg.

Regimer for behandling av ulike typer kvalme og oppkast

Lindring av akutt kvalme og oppkast indusert av cisplatin:

  • en dose 5-HT3intravenøs blokkering + deksametason 20 mg intravenøst ​​30 minutter før administrering av cytostatika.

Lindring av cisplatin-indusert forsinket kvalme og oppkast

Moderne randomiserte studier har vist den samme evnen til å kontrollere forsinket kvalme (ca. 60%) og oppkast (45-50%) for kombinasjoner av oral metoklopramid med deksametason og oral ondansetron med deksametason. Gitt den lavere kostnaden for metoklopramid, er kombinasjonen med deksametason ansett som standard i dag for lindring av forsinket kvalme og oppkast:

  • metoklopramid 20 mg eller 0,5 mg / kg oralt hver 6. time
    Dag 2-4 + deksametason 8 mg per os eller intramuskulært to ganger om dagen på 2. og 3. dag, 4 mg to ganger daglig på 4. dag;
    eller (for metoklopramidintoleranse):
  • ondansetron 8 mg oralt to ganger daglig på dag 2-4 + deksametason 8 mg oralt eller intramuskulært to ganger daglig på dag 2 og 3, 4 mg to ganger daglig på dag 4.

Lindring av akutt kvalme og oppkast indusert av moderat emetogene cytostatika:

  • granisetron 3 mg intravenøst ​​+ deksametason 8 mg intravenøst ​​30 minutter før administrering av cytostatika, deretter 4 mg oralt hver 6. chili ondansetron 8 mg intravenøst ​​+ deksametason 12-16 mg intravenøst ​​30 minutter før administrering av cytostatika eller granisetron 2 mg oralt + kortikosteroider.

Lindring av forsinket kvalme og oppkast indusert av moderat emetogene cytostatika
Forsinket kvalme og oppkast ved bruk av moderat emetogene medikamenter er relativt sjelden (kvalme i 12% av tilfellene og oppkast i 14% av tilfellene) hos pasienter som ikke hadde akutt kvalme og oppkast, og ikke krever legemiddelkorreksjon. I nærvær av akutt kvalme og oppkast øker hyppigheten av disse bivirkningene (opptil 55% for forsinket kvalme og 75% for forsinket oppkast). For å lindre kvalme og oppkast i disse tilfellene anbefales det:

  • ondansetron 8 mg oralt to ganger daglig 2-5 dager eller deksametason 4 mg oralt to ganger daglig 2-5 dager.

Stopper før oppkast
Foreløpig kvalme og oppkast utvikles under gjentatte cellegiftkurer, og bare hos pasienter som tidligere har utviklet minst en episode med akutt kvalme og oppkast. Forekomsten av denne komplikasjonen er omtrent 30%. Foreløpig kvalme og oppkast har åpenbart helt andre mekanismer enn akutt og forsinket, derfor er bruken av 5-HT-blokkere3 reseptorer og metoklopramid i denne situasjonen vil være ineffektive. Den mest effektive metoden for å håndtere tidligere kvalme og oppkast er å forhindre akutt kvalme og oppkast i tidligere behandlingsforløp. Med tanke på den psykogene arten av denne komplikasjonen, anbefales det å bruke beroligende midler (diazepam, lorazepam, tazepam, fenazepam, etc.), konsultasjoner med en psykoterapeut, hypnose er ønskelig.
Antiemetika fra 5-HT-blokkeringsgruppen 3 reseptorer markedsføres av forskjellige farmasøytiske selskaper under følgende handelsnavn: ondansetron, tropisetron, granisetron.
Rasjonell antiemetisk terapi bør være en integrert del av den pågående kreftbehandlingen, da den sikrer en normal livskvalitet for pasienten og letter arbeidet til medisinsk personell..
Avslutningsvis skal det nok en gang understrekes at moderne farmakologi og bioteknologi har gitt onkologer et stort antall såkalt støttende terapi. Deres kompetente bruk i kombinasjon med spesifikk kreftbehandling gjør det mulig å minimere de skadelige effektene av cellegift på menneskekroppen, redusere risikoen for livstruende komplikasjoner og forbedre livskvaliteten til kreftpasienter..

Liste over medisiner mot medisiner og funksjoner ved bruk av dem for forskjellige plager

Antiemetika (antiemetika) er medisiner som undertrykker angrep av kvalme og oppkast. Avhengig av type, blokkerer de forskjellige patogenetiske lenker i oppkastrefleksen.

Typer og liste over antiemetiske legemidler

To områder i hjernen er ansvarlige for utseendet til oppkast. Den første er oppkastssenteret, som aktiveres av impulser som kommer fra perifere nerveceller. Den andre er chemoreceptor trigger zone. Det reagerer på endringer i blodsammensetningen, og sender deretter signaler til oppkastssenteret. Antiemetika undertrykker aktiviteten til reseptorene i det angitte området og blokkerer arbeidet til oppkastssenteret.

Serotoninreseptorantagonister

Serotonin er et av de biologisk aktive stoffene som er ansvarlige for overføring av elektrokjemiske nerveimpulser. Spiller rollen som en mobil formidler av betennelse. En økning i konsentrasjonen fører til oppkast. Den vurderte gruppen medikamenter blokkerer serotoninreseptorer. På grunn av dette undertrykkes ikke frigjøring av serotonin, men reaksjonen i form av oppkast forekommer ikke for det. Hovedapplikasjonspunktet er 5-HT-reseptorer3, lokalisert i mage-tarmkanalen og kjemoreseptorutløsersonen. Representanter:

  • Ondansetron. Produsert under flere handelsnavn: Emetron, Zofran, Latran. Det har ikke beroligende (beroligende) effekt, forringer ikke koordinasjonen av bevegelser. Det metaboliseres aktivt i leveren, derfor krever det dosejustering for sykdommene.
  • Granisetron. Handelsnavn: Kitril, Avomit. Varer lenger enn ondansetron, men brytes også ned i leveren.
  • Tropisetron. Han er Navoban, Tropindol. Effektiviteten og varigheten av handlingen er sammenlignbar med Granisetron.

Blokkere H1-histaminreseptorer

Histamin er en inflammatorisk megler. Antihistaminer er mer kjent som antiallergiske medisiner, men de kan også undertrykke oppkast. De blokkerer H1-reseptorer i kjemoreseptorutløsersonen og den vestibulære analysatoren som er ansvarlig for å vurdere kroppens posisjon i rommet. Bare 1. generasjons antihistaminer er egnet som antiemetika fordi de trenger inn i sentralnervesystemet. Representanter:

  • Prometazin. Bedre kjent som Pipolfen. I tillegg forhindrer og eliminerer det hikke. Handlingen varer i 6 timer, noen ganger 12 timer.
  • Meklozin. Handelsnavnet er Bonin. Det fungerer 1 time etter administrering. Effektvarighet - 24 timer.
  • Difenhydramin. Difenhydramin. Brukes ikke bare som et antiemetisk middel, men også som et hypnotisk middel.

Antikolinerge

Hovedoppgaven til disse medikamentene i oppkast er å forhindre eller undertrykke interaksjonen mellom acetylkolin (en nevrotransmitter) og M-reseptorer i kjemoreseptorutløsersonen. Antikolinergika har ikke bare antiemetiske, men også antispasmodiske, beroligende effekter. Eksempler på medisiner:

  • Atropin. En av alternativene er Atropine Nova. Fant anvendelse i oftalmologi, behandling av gastroenterologiske sykdommer.
  • Skopolamin. Preparater basert på dette stoffet brukes til behandling av parkinsonisme.
  • Metacin. Det brukes oftere som antispasmodikum mot gastrointestinale sykdommer. Undertrykker overflødig utskillelse av bronkiale og spyttkjertler.

Dopaminantagonister

Dopamin er en nevrotransmitter som induserer oppkast når kjemoreseptorer som utløses sone stimuleres. På grunn av aktivering av perifere reseptorer, forbedrer det tilbakeløpet av matbolus (revers reflux) fra tolvfingertarmen til magen og fra magen til spiserøret. Det er flere undergrupper av medisiner som blokkerer dopaminreseptorer. Representanter:

  • Metoklopramid. Et av navnene det selges under er Cerucal. I tillegg blokkerer 5-HT4 serotoninreseptorer. Henviser til benzamider.
  • Domperidone. Bedre kjent som Motilium. Virker hovedsakelig på perifere dopaminreseptorer i mage-tarmkanalen. Kjemiske egenskaper som ligner på metoklopramid.
  • Klorpromazin. Finnes hovedsakelig innen psykiatri, men kan brukes mot alvorlig kvalme og vedvarende hikke. Henviser til fenotiaziner.
  • Droperidol. Sentral dopaminreseptorblokker. Brukes i preoperativ forberedelse før anestesi. En del av butyrofenongruppen.

Det er medisiner som umiddelbart blokkerer histamin, dopamin, kolinerge reseptorer. En av disse er Amitriptyline. Det brukes oftere som et antidepressivt middel..

Funksjoner ved bruk av antiemetiske medisiner

Antiemetika velges i henhold til årsaken til oppkast. Det er ingen universell medisin. Antiemetika kan undertrykke ubehag, men påvirker ikke den virkelige årsaken til oppkast. Du kan ta dem bare etter å ha konsultert en lege..

Med rotavirus hos barn

Dopaminreseptorblokkere brukes. Domperidon (Motilium) er godkjent for babyer. Det normaliserer gastrointestinal motilitet og eliminerer oppkast.

Med cellegift

Effektene av cellegiftmedisiner er ledsaget av en kraftig frigjøring av serotonin. Derfor foretrekkes antagonister av serotoninreseptorer: Ondansetron, Tropisetron, Granisetron. Handlingen deres forbedres om nødvendig ved kombinasjon med deksametason.

Andrelinjemedikamentet er metoklopramid. I høye doser er det i stand til å blokkere ikke bare dopaminreseptorer, 5-HT4, men 5-HT3 reseptorer som spiller en viktig rolle i oppkastet til oppkast under cellegift.

I tilfelle forgiftning

Som med rotavirus er dopaminreseptorblokkere indikert. Metoklopramid og Domperidon er godt etablert.

Under graviditet

Pyridoksin (vitamin B6) og myntdråper. De brukes mot mild kvalme. Hvis disse stoffene ikke hjelper, bruker de sterkere antiemetika..

Dopaminreseptorblokkere brukes med forsiktighet. I de tidlige stadiene er metoklopramid tillatt. Den kan ikke brukes i tredje trimester av svangerskapet..

Andrelinjemedisiner er antihistaminer. Gravide kvinner kan få forskrevet Bonin (Meklozin).

Med rus

Ved forgiftning med alkohol brukes hjerteglykosider, dopaminreseptorblokkere: Metoklopramid, Domperidon.

Ved forgiftning med syntetiske narkotiske stoffer brukes også dopaminreseptorblokkere (fenotiaziner og butyrofenoner): Klorpromazin, Haloperidol.

Med oppkast av vestibular genese

For å stoppe oppkast under reisesyke, brukes antihistaminer. Bruk meklozin (Bonin).

M-antikolinergika er effektive. Det valgte stoffet er Aeron (basert på skopolamin).

Dopaminreseptorblokkere (metoklopramid) er ineffektive for vestibulær oppkast.

Kontraindikasjoner

En vanlig kontraindikasjon for alle antiemetiske medikamenter er overfølsomhet overfor noen av komponentene. 5-HT-blokkere3 reseptorer bør ikke gis til gravide, ammende kvinner og barn under 2 år.

De eksakte restriksjonene på narkotika avhenger av typen medisin. Av denne grunn bør du alltid lese kommentaren til hver av dem..

For histaminreseptorblokkere

AbsoluttSlektning
  • amming;
  • barndom.
  • svangerskap;
  • glaukom;
  • prostata adenom;
  • dekompensert hjerte- og karsykdommer;
  • stenose i blærehalsen;
  • sykdommer ledsaget av gastrointestinal obstruksjon.

For antikolinergika

AbsoluttSlektning
  • glaukom;
  • takyarytmier;
  • prostata adenom;
  • tarmsykdommer, ledsaget av obstruksjon, nedsatt motilitet;
  • økt kroppstemperatur;
  • svangerskap;
  • hypertyreose.

For dopaminantagonister

AbsoluttSlektning
  • blødning fra fordøyelseskanalen;
  • mekanisk tarmobstruksjon;
  • økte nivåer av prolaktin i blodet.
  • arteriell hypertensjon;
  • bronkitt astma;
  • barndom;
  • nyre, leversvikt;
  • sykdommer i sentralnervesystemet.

Er det noen bivirkninger??

Antiemetisk typeBivirkninger
Serotoninreseptorblokkere
  • hodepine;
  • avføringsforstyrrelser (forstoppelse, diaré);
  • svimmelhet.
1. generasjons antikolinergika og antihistaminer
  • døsighet;
  • tørr i munnen;
  • urinretensjon;
  • midlertidig synshemming og koordinasjon.
Dopaminantagonister
  • hyperprolaktinemi (når du tar benzamider);
  • brudd på motorfunksjoner;
  • hypotensjon;
  • døsighet.

De tre siste bivirkningene er knyttet til butyrofenoner og fenotiaziner..

Naturlige antiemetika

Det er planter som har en liten antiemetisk effekt. Blant dem:

  • peppermynte;
  • ingefær;
  • dill.