Multippelt myelom

Lipoma

Klinisk presentasjon (tegn og symptomer). I samsvar med de patofysiologiske egenskapene til klinikken for myelomssykdom er preget av symptomer på skade på følgende systemer: bein, hematopoietisk, metabolisme, urin. Avhengig av utbredelsen av visse trekk ved sykdommen, foreslås det (GA Alekseev) å skille mellom følgende kliniske former for myelom: ossalgisk, anemisk, nyre, feber, leukemi. Kliniske varianter av myelomatose kan kombineres eller alternere.

Forandringene i beinene er forbundet med det mekaniske mønsteret forårsaket av myelomveksten i beinvevet. Disse endringene er mest intense i den nodulære formen av myelom. Flate og korte bein (hodeskalle, brystben, ribbein, ryggvirvler og epifyser av lange bein), som inneholder aktiv rød beinmarg, påvirkes. Bensmerter i den innledende perioden kan være milde. I fremtiden blir de mer intense. Det plutselige utseendet på skarpe smerter i hvilken som helst del av skjelettet, som indikerer involvering i den ødeleggende prosessen i periosteum, går ofte foran eller følger med et beinbrudd. Ofte er smerter lokalisert i lumbosacral del av ryggraden eller i brystet, noe som tvinger pasienter til å ligge stille for å unngå den minste bevegelse. Ødeleggelsen av ryggvirvlene og ribbeina fører til deformasjon av brystet. Fenomenene med ryggmargskompresjon blir ofte observert: paraplegi og dysfunksjon i bekkenorganene. Røntgendata av bein er veldig karakteristisk, spesielt et bilde av en "lekk skalle". Det umiddelbare resultatet av beinskade er et brudd på kalsiummetabolismen, primært tap av kalsiumkalk i nyrene.

Endringer i proteinmetabolisme uttrykkes i hyperproteinemi (opptil 10-15% protein og høyere) med utseendet til patologiske proteinkropper - paraproteiner. Hyperproteinemia forårsaker en kraftig akselerert ROE-karakteristikk av myelom, og når 70-80 mm per time. Et typisk symptom på myelomatose forårsaket av hyperproteinemi er også autoagglutinering av erytrocytter, som oppdages i tellekammeret og ved vanlig blodutstryk..

Elektroforetiske studier av blodplasma i de fleste tilfeller av multippelt myelom avslører tilstedeværelsen av et veldefinert smalt, homogent bånd, som oftest ligger i området β, ү eller mellom β og ү (betegnet med "M"), vanligvis ikke funnet (fig. 9). Ofte, med myelomatose, blir kryoglobulin funnet - et spesielt patologisk protein som faller ut ved lave temperaturer (4 °) og oppløses igjen når det stiger til temperaturen i menneskekroppen (37 °).

Figur: 9. Elektroferogrammer av serumet til en sunn person og pasienter med myelomatose: 1 - normalt elektroferogram; 2 - myelom med en raskt bevegelig patologisk gammaglobulinfraksjon ("M"), plassert mellom β og ү; 3 - "ү-myelom"; 4 - "β-myelom".

De patologiske proteinkroppene som finnes i multippelt myelom inkluderer Bens-Jones mikromolekylære proteiner (se Bens-Jones protein). Bens-Jones-proteiner, som andre paraproteiner, betraktes som et spesifikt produkt fra utskillelsen av plasmaceller. På grunn av deres lave molekylvekt (37.000-42.000) passerer Bence-Jones-proteiner gjennom nyrefilteret og blir ofte funnet i urinen til pasienter med myelomatose (i henhold til urinproteinelektroforese).

Kvantitative og kvalitative forskyvninger i proteinbildet av blod og urin i myelom gjenspeiler graden av hyperplasi og proliferativ aktivitet av myelomceller.

Nyreendringer i myelomatose er sekundære. Patogenetisk er myelom nefropati ("myelom nyre") primært assosiert med passering gjennom nyrefilteret av patologiske proteinkropper dannet som et resultat av den spesifikke sekretoriske aktiviteten til myelomceller. Dermed er myelom nefropati en sann "utslippsnefrose". Klinisk er det preget av proteinuri (se) i fravær av hematuri, ødem, hypertensjon og retinopati. I fremtiden utvikler et bilde av nyresvikt: oliguri med lav urinvekt og progressiv azotemi med uremisymptomer, opp til utvikling av fibrinøs perikarditt og koma, som ender med døden. Årsaken til utvikling av uremi (se) i myelom er ikke så mye endringer i det glomerulære apparatet, som et brudd på vannlating gjennom tubuli, bokstavelig talt tilstoppet med proteinmasser (fig. 10). Ekstrarenale faktorer som arteriell hypotensjon og plasma hyperonkia (på grunn av hyperproteinemi) kan også spille en kjent rolle for å redusere nyrefiltrering i myelom. Disse faktorene i nærvær av obstruksjon av nyretubuli med patologiske proteiner kan føre til en skarp oliguri, opp til fullstendig anuri.


Figur: 10. Paraproteinemisk nefrose ved multippel myelom: sklerose og rund celleinfiltrasjon (1) nyreinterstitium; tubenes lumen er strukket, fylt med proteinmasser (2), epitelet er atrofisk; 3 - regenerering av epitelet til de kronglede tubuli.


Figur: 11. Leukemisk myelomatose ("plasmacelle leukemi"). Et stort antall plasmomyelomaceller (1) i perifert blod.

Benmarg hematopoiesis i myelom gjenspeiler omfanget av spredningen av den patologiske prosessen. Benmargen viser et bredt spekter av endringer - fra bevart hematopoiesis med et lite antall myelomceller til total erstatning av hematopoietisk parenkym med myelomelementer. Blodforstyrrelser avhenger av graden av beinmarg involvering. Derfor, med en nodulær form og spesielt med ensomme myelomer, kan endringer i blodet i begynnelsen av sykdomsutviklingen være fraværende. Bare i forbindelse med generaliseringen av prosessen eller i tilfelle en diffus form av myelomssykdom, erstattes det meste av den aktive benmargen med myelomelementer, og et bilde av progressiv anemi utvikles. Anemi er normokrom med en tendens til makrocytose av erytrocytter og ildfast for behandling med antianemiske midler.

Hvitt blod i myelom er preget av moderat uttalt leukopeni med granulocytopeni, noen ganger med et skifte mot venstre til ungdomsformer. I noen tilfeller er det et subleukemisk blodbilde (leukocytose opptil 15.000-20.000 med skift til venstre for promyelocytter) med utseende av myelomceller og normoblaster i blodet. Et slikt blodbilde, som utvikler seg i det siste stadiet av sykdommen, har en ugunstig prognostisk verdi, som forutsetter en nær død..

Den leukemiske formen av myelom, som er preget av bildet av "plasmacelleleukemi" (fig. 11) og er notert i diffus retikuloplasmacytose, så vel som i plasmacytose, der prosessen sammen med beinmargen er betydelig vanlig i leveren, milten, lymfeknuter.

Antall blodplater er vanligvis noe redusert; i tilfeller av total skade på benmargen med forsvinningen av megakaryocytter, utvikler en skarp trombocytopeni, komplisert av hemorragisk diatese.

Blødning i myelom er hovedsakelig assosiert med trombocytopeni og blodproppsforstyrrelser. En kjent rolle i opprinnelsen til hemoragiske fenomener i myelom tilskrives faktoren hyperproteinemi. Det antas at patologiske globuliner binder kalsiumioner og derved forstyrrer omdannelsen av fibrinogen til fibrin. Av en viss betydning er leverskade, noe som fører til brudd på protrombin og fibrinogenese.

Forløpet av myelom går sakte, og går stadig. Gjennomsnittlig forventet levealder for pasienter (fra de første kliniske symptomene) fra 2 til 4 år, i noen tilfeller opp til 8-10 år og mer.

Multippelt myelom

Multipelt myelom er en ondartet blodsykdom der det dannes en overdreven mengde defekte plasmaceller (en type hvite blodlegemer), som fører til skade på beinmarg, bein, nyrer og forstyrrelse av immunforsvaret.

Skadede plasmaceller kan danne svulster som vanligvis ligger i beinene. Hvis det bare er en svulst, kalles det et enkelt plasmacytom. Hvis det er flere svulster, snakker vi om myelomatose.

Myelom er en ganske sjelden sykdom som ofte rammer mennesker over 60 år. Pasienter under 40 år er ekstremt sjeldne. Denne sykdommen er uhelbredelig, men moderne behandlingsmetoder tillater å stanse utviklingen av prosessen i flere år. Prognosen for sykdommen avhenger i stor grad av stadium da behandlingen startes.

Rustitskys sykdom, myelom, myelomatose, retikuloplasmacytose, generalisert plasmacytom, Rustitsky-Kalera sykdom.

Plasmacellemyelom, Kahlers sykdom, myelom.

Manifestasjoner av myelom avhenger av aktiviteten i prosessen, og i begynnelsen av sykdommen kan være helt fraværende. Tegn på myelom er uspesifikke, det vil si at de samme symptomene kan være forårsaket av en annen sykdom, så bare en lege kan bestemme den eksakte årsaken til utseendet. De viktigste symptomene er:

  • bein smerter, ofte i ribbeina, ryggvirvler,
  • hyppige brudd,
  • hyppige smittsomme sykdommer,
  • svakhet, ubehag,
  • tørst,
  • forstoppelse,
  • økt vannlating,
  • øke eller redusere urinvolumet,
  • nummenhet, smerter i lemmer.

Generell informasjon om sykdommen

Til tross for at de viktigste manifestasjonene av sykdommen er forbundet med skade på beinene, er myelom en type blodkreft. I hjertet av sykdommen er skade på plasmaceller, en rekke leukocytter. De, som alle andre blodceller, dannes i benmargen fra stamceller. Denne prosessen består av en serie sekvensielle inndelinger programmert på nivået av DNA i cellen, som et resultat av at lymfoid stamceller først dannes, og deretter B-lymfocytter. B-lymfocytter er celler i immunsystemet, det vil si at de kjemper mot virus og bakterier som er fremmed for kroppen. Den endelige modningen av B-lymfocytter skjer utenfor benmargen - i lymfeknuter, milt, thymus. Dette krever et antigen - et protein fra en fremmed mikroorganisme. Ved kontakt med antigenet blir B-lymfocytten til en plasmacelle og begynner å skille ut antistoffer - spesifikke proteiner som ødelegger fremmede celler. Hver plasmacytt skiller ut en bestemt type antistoffer rettet mot å bekjempe en bestemt mikroorganisme. Normalt danner en person det nødvendige, strengt kontrollerte antallet plasmaceller.

Ved myelomatose er DNA fra plasmaceller skadet. Kroppen akkumulerer et overskudd av ubrukelige, endrede plasmaceller, som også kalles myelocytter. Disse cellene akkumuleres i beinene, danner svulster og ødelegger bein, og produserer også defekte monoklonale proteiner, eller Bens-Jones-proteiner. Disse proteinene er ikke i stand til å bekjempe fremmede celler som normale antistoffer, og skilles ut via nyrene. Ødeleggelsen av bein fører til en økning i nivået av kalsium i blodet, noe som manifesteres av tørst, forstoppelse, kvalme. Økte mengder kalsium og protein forårsaker nyreskade. Hemming av normal hematopoiesis forekommer, og som et resultat reduseres antall erytrocytter og normale leukocytter. Som et resultat utvikler anemi seg og kroppens motstand mot infeksjoner avtar..

Den eksakte årsaken til patologiske endringer i plasmaceller er ukjent, men det er faktorer som øker sannsynligheten for multippel myelom.

Hvem er i fare?

  • Personer over 60 år.
  • Overvektige.
  • Utsatt.
  • Arbeider med insektmidler, plantevernmidler, petroleumsprodukter og andre giftige stoffer.
  • HIV-smittet.
  • Pasienter med autoimmune sykdommer som revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus.
  • Pasienter med monoklonal gammopati (dette er en gruppe sykdommer der kroppen produserer unormale antistoffer).
  • Personer som har slektninger har hatt myelomatose.

Ofte oppdages myelom selv før symptomene begynte, under en standard profylaktisk undersøkelse. Endringer i resultatene av laboratorietester gjør det mulig å mistenke sykdommen i begynnelsen. Videre undersøkelse avhenger av manifestasjonene av sykdommen.

  • Komplett blodtelling (uten leukocyttall og ESR). Ved myelomatose reduseres nivået av leukocytter oftest. Konsentrasjonen av røde blodlegemer, blodplater og hemoglobin kan også senkes.
  • Proteinuri bestemmes, det vil si utskillelsen av Bens-Jones-protein i urinen.
  • Totalt myseprotein. Dens nivå økes med en stor mengde monoklonale proteiner.
  • Serumalbumin. Albumin er et protein som syntetiseres i leveren og er ansvarlig for overføring av forskjellige stoffer, for eksempel bilirubin, fettsyrer og noen hormoner. Albuminnivået reduseres selv med et høyt totalprotein, siden proteinet økes nettopp på grunn av patologiske komponenter - monoklonale proteiner, som avviker i struktur fra albumin.
  • Serumkreatinin. Det er et metabolsk biprodukt som utskilles av nyrene. Ved myelomatose kan det være forhøyet på grunn av nyreskade.
  • Serumkalsium. Kalsiumnivået stiger på grunn av nedbrytning av bein.

Andre forskningsmetoder

  • Elektroforese av urin og blodproteiner. Metoden er nødvendig for påvisning av monoklonale proteiner og Bens-Jones proteiner. Basert på det faktum at forskjellige typer proteiner plassert på spesialpapir, gel eller membran, under påvirkning av et konstant elektrisk felt, beveger seg i forskjellige hastigheter.
  • Benmargsbiopsi - tar en prøve av benmarg fra brystbenet eller bekkenbenet med en fin nål. Det utføres etter foreløpig anestesi. Deretter oppdages endringer i strukturen til benmargen under et mikroskop. Fremgangsmåten er nødvendig for å identifisere plasmaceller i benmargen.
  • Radiografi, computertomografi og magnetisk resonansbilder. Disse metodene lar deg ta bilder av bein, som viser klart definerte, runde eller ovale områder med beinødeleggelse, samt patologiske brudd.
  • Positron-utslippstomografi. Kroppen injiseres med deoksyfluoroglukose, et medikament merket med et radionuklid som absorberes av tumorceller. Deretter undersøkes stedene for akkumulering av dette stoffet ved hjelp av et positron-kamera. Deoksyfluoroglukose forblir i kroppen i veldig kort tid, det meste brytes ned allerede under studien, noe som gjør det mulig å redusere pasientens strålingseksponering. Informasjonsinnholdet i metoden ligger i det faktum at det er mulig å vurdere ikke bare de ytre egenskapene til svulsten, som i CT eller MR, men også den metabolske aktiviteten i svulstvevet..

Behandlingen avhenger av sykdomsstadiet, typen myelom og pasientens generelle tilstand. På den innledende fasen, til utseendet til ytre tegn og med en langsom progresjon av sykdommen, kan behandlingen utsettes. Imidlertid bør pasienten regelmessig undersøkes for å overvåke utviklingen av sykdommen. Ved de første symptomene bør behandlingen startes.

  • Kjemoterapi - bruk av spesielle medikamenter som ødelegger ondartede celler eller hindrer dem i å dele seg.
  • Immunterapi. Ved behandling av myelomatose brukes medisiner som aktiverer immunforsvaret. Strukturen til disse legemidlene er identisk med stoffene som produseres av leukocytter og er involvert i kampen mot infeksjoner og kreftceller. Oftest brukes syntetisk alfa-interferon - et spesifikt protein som er strukturelt identisk med humant interferon og har antiviral aktivitet.
  • Strålebehandling - ødeleggelse av ondartede celler ved hjelp av ioniserende stråling.
  • Stamcelletransplantasjon. Noen av stamcellene er hentet fra en pasient med myelomatose eller en egnet giver ved hjelp av et spesielt apparat, hvorpå de frosses. Pasienten gjennomgår deretter cellegift eller strålebehandling, som ødelegger de fleste cellene i beinmargen, både syke og sunne. Etter det transplanteres pasienten med egne eller donorstamceller. Stamcelletransplantasjon kurerer ikke pasienten, men øker forventet levealder.
  • Symptomterapi er terapi som retter seg mot spesifikke symptomer. For eksempel antibiotika for infeksjon og administrering av erytropoietin (et stoff som stimulerer røde blodlegemer) for anemi.

Det er ingen spesifikk forebygging av myelomatose.

Anbefalte tester

  • Generell blodanalyse
  • Generell urinanalyse med sedimentmikroskopi
  • Serumkalsium
  • Serumkreatinin
  • Totalt myseprotein
  • Serumalbumin
  • Cytologisk undersøkelse av punkteringer, skrap av andre organer og vev

Multipelt myelom: symptomer, diagnose, behandling

Multipelt myelom (også kalt myelom) er en type hemoblastose, som er preget av ubegrenset multiplikasjon av en patologisk klon av B-lymfocytter, som produserer endrede immunglobuliner - paraproteiner.

Epidemiologi og utviklingsmekanismer

Multipelt myelom utgjør 13% av alle hemoblastoser og 1% av antall ondartede svulster. I gjennomsnitt blir omtrent 2000 mennesker syke i Russland per år, og omtrent det samme antallet dør..

I Russland er aldersmedianforekomsten av myelomatose 65 år (i verden - 75 år). Frekvensen øker med alderen: hvis det ikke er mer enn 3% av pasientene under 40 år, er 37% 75 år og eldre. Sjansen for å bli syk 80 år er 10 ganger høyere enn 50.

Med alderen akkumulerer forløperne til B-lymfocytter kromosomale endringer - onkogene mutasjoner. I dette tilfellet mister cellene evnen til å dø naturlig, men beholder evnen til å dele seg og modnes (differensiere). Videre blir delingsprosessen aktiv og slutter å adlyde kroppens reguleringssystemer. Svulstkloner fyller benmargen, ødelegger beinstoffet, noe som forårsaker smerte og patologiske brudd. Og i stedet for normale immunglobuliner syntetiserer endrede celler paraproteiner, patologiske globuliner som forårsaker skade på alle organer og systemer. Et for høyt nivå av protein i blodet ødelegger nyrene, noe som er kjent i mer enn halvparten av alle tilfeller av myelomatose..

Kliniske manifestasjoner

På det første stadiet utvikler sykdommen seg asymptomatisk, og oppdages ved en tilfeldighet under forebyggende undersøkelser (10-20% av alle nylig diagnostiserte pasienter). Du kan mistenke et problem med slike endringer som:

  • høy ESR;
  • tilstedeværelsen av proteinuri (protein i urinen);
  • utseendet til monoklonalt protein (m-protein) i proteinfraksjoner.

På dette stadiet av sykdomsutviklingen forblir blodprøveverdiene for myelom normalt, og antall plasmaceller i benmargen har ennå ikke endret seg. Kroppen kan forbli i denne tilstanden i 10-15 år..

Når svulstklonen vokser, utvikles symptomer på myelomatose.

Typiske tegn er:

  • anemi;
  • bein skade;
  • nedsatt nyrefunksjon;
  • hyperkalsemi.

Men det kliniske bildet er preget av en rekke manifestasjoner, derfor er andre syndromer mulige..

Benpatologisyndrom

Reproduksjon, tumorceller fyller benmargen og vokser i beinvev. For å frigjøre plass til seg selv, produserer de osteoklastaktiverende faktor - stoffer som øker aktiviteten til osteoklaster - spesielle celler som ødelegger beinvev. Cellene som danner bein - osteoblaster - er tvert imot inhiberte. Normalt er det en dynamisk balanse i beinene mellom ødeleggelse av "aldrende" vev og opprettelse av nye. I tilfelle myelom, skifter det mot ødeleggelse.

Det manifesteres av smerter i beinene (hos 70% av pasientene), deres økte skjørhet - patologiske brudd. På roentgenogrammet vises tegn på diffus osteoporose, i flate bein (inkludert hodeskallen), er avrundede defekter med en diameter på 2-5 cm mulig. Ryggvirvlens nederlag forårsaker flating, en endring i form. Røntgenendringer er funnet hos 80% av pasientene.

Hyperkalsemi syndrom

En direkte konsekvens av benresorpsjon (resorpsjon) er en økning i kalsiumnivået i blodet. Et overskudd av dette myeroelementet forårsaker følgende symptomer:

  • tap av Appetit,
  • kvalme,
  • oppkast,
  • forstoppelse,
  • polyuria,
  • depresjon,
  • hypotensjon,
  • arytmi,
  • døsighet,
  • forvirring av bevissthet;
  • utvikling av psykotiske lidelser.

Hvis kalsiumnivået stiger til 3,7 mmol / l, er det nødvendig med akutt hjelp. Ved verdier på 4,5 og over utvikler koma og hjertestans.

Skader på blodsystemet

En patologisk klon fortrenger normale celler i benmargen, "avskjærer" ressurser fra hematopoiesis. I tillegg forverres hematopoies på grunn av utvikling av nyresvikt. Som et resultat dannes pancytopeni:

  • Anemi. Redusert hemoglobin og antall røde blodlegemer (hos 60-70% av pasientene). Det manifesteres av generell svakhet, blekhet. kortpustethet.
  • Trombocytopeni. Antall blodplater - blodceller som er ansvarlige for dannelsen av blodpropp når karveggen er skadet - avtar. Manifisert ved blødning av varierende intensitet.
  • Leukopenia. Leukocytter - hvite blodlegemer - beskytter kroppen mot infeksjoner.

Proteinpatologisyndrom

På grunn av patologiske globuliner syntetisert av endrede celler øker det totale blodproteinet: med en hastighet på 64-83 g / l kan indikatorene i analysen for myelom nå 150-180 g / l. Samtidig avtar mengden av gammaglobulin, og en m-fraksjon vises, produsert av svulstklonen.

Overflødig protein forårsaker en økning i ESR og spontan agglutinasjon (vedheft) av erytrocytter. Prøver å kvitte seg med overflødig stoff, utskiller kroppen det i urinen - vedvarende proteinuri oppstår: fra 1 til 10 gram protein frigjøres per dag (normalt bør det ikke være i urinen).

Klinisk manifesteres disse endringene av et syndrom med høy blodviskositet..

Viskositetssyndrom med høyt blod

Blodsirkulasjonen er svekket, noe som manifesteres av endringer i de fleste organer og systemer:

  • syn forverres (trombose i den sentrale retinalvenen eller dens grener);
  • fra nervesystemet vises hodepine, svimmelhet, følelsesløshet i ekstremiteter;
  • dårlig sirkulasjon i de små karene i beina forårsaker trofiske sår;
  • Raynauds syndrom - patologisk vasospasme i hender og føtter;
  • dyp venetrombose i ekstremiteter, tromboflebitt;
  • økt blodviskositet forårsaker døsighet, svimmelhet, bevissthetstap.

Nyreskade (nefropati)

Det er notert hos 50-90% av pasientene. Årsaker til forekomst:

  • overflødig protein i urinen blokkerer veggene i nyretubuli og forårsaker nekrose (død);
  • spiring av nyremyelomceller, en slags "metastase".
  • elektrolyttubalanse fører til overflødig kalsium, som avsettes i nyrene;
  • paramyloide innskudd.

Alt dette før eller senere forårsaker utvikling av nyresvikt. Men dets symptomer ved myelomatose er særegne: kronisk nyresvikt forårsaker ikke hypertensjon og ødem. Samtidig øker fenomenene med generell rus, og nivået av kreatinin i blodet øker - indikatoren> 173 μmol / l anses som klinisk signifikant..

Visceral patologi syndrom

Svulstklonen trenger inn i alle organer, multipliserer og forstyrrer deres arbeid. Leveren og milten er de første som lider: de øker i størrelse, tegn på leversvikt vises.

Nevrologisk syndrom

Skader på sentralnervesystemet og perifere nerver fører til:

  • brudd på hudfølsomhet, parestesi;
  • reduserte reflekser;
  • muskelsvakhet, parese og lammelse;
  • dysfunksjon i bekkenorganene;
  • polyneuropatier;
  • søvnfase lidelser;
  • depresjon av bevissthet opp til koma.

Tegn på ryggmargskompresjon som følge av vertebral brudd eller kompresjon av en voksende svulst er funnet hos omtrent ⅓ av pasientene.

Sekundært immunsvikt syndrom

En tumorklon er ikke i stand til å produsere normale immunglobuliner, derfor er kroppens forsvar svekket.

Diagnostikk

Hovedmetoden for diagnostisering av myelom er brystpunktering. Diagnosen er bekreftet hvis mer enn 10% av tumorplasmacellene blir funnet i benmargspunktet.

Myseproteinelektroforese oppdager M-protein (monoklonalt protein).

Det tredje diagnostiske kriteriet er dysfunksjon i organer og vev. For å gjøre det enkelt å huske, brukes forkortelsen CRAB:

C - Kalsium - hyperkalsemi> 2,75 mmol / l;

R - Nyre - nyreskade, som manifesteres av kreatininnivåer> 173 μmol / L;

A - Anemi - behandling med hemoglobin

Cellegift

Asymptomatisk myelom anbefales ikke til behandling. Spesifikk terapi foreskrives når laboratorieendringene beskrevet i forrige avsnitt vises. Høydose cellegift, som brukes til behandling av myelomatose, har i seg selv mange alvorlige bivirkninger som kan være dødelige gitt pasientens alder..

I følge nasjonale kliniske retningslinjer fra 2016 brukes høydoseterapi derfor til å behandle pasienter under 65 år, hvis generelle tilstand gjør det mulig å bruke denne metoden..

Hvis pasienten har alvorlige samtidig sykdommer eller er eldre enn 65 år, brukes medisiner for målrettet terapi. Per i dag, registrert i Russland:

  • Bortezomib;
  • Lenalidomib;
  • Bendamustine;
  • Pomalidomid.

Spesifikke ordninger og doser er foreskrevet av legen.

Beinmargstransplantasjon

Etter en kur med cellegift eller målrettet terapi anbefales benmargstransplantasjon. Tidligere ble denne operasjonen betraktet som en 2-linjers metode foreskrevet når standardbehandling var ineffektiv, men i de siste anbefalingene anbefales hematopoietisk stamcelletransplantasjon som første linje, med forbehold om at hos pasienter over 70 år øker risikoen for dødelighet forbundet med transplantasjon til 8%.

Autotransplantasjon utføres ved hjelp av pasientens egne celler samlet fra perifert blod (bruk av benmargpunktat anbefales ikke). En prosedyre er ofte ikke nok, deretter utføres en ny transplantasjon innen seks måneder - denne ordningen kalles tandemtransplantasjon.

Allogen transplantasjon (donorcelletransplantasjon) brukes ekstremt sjelden - både på grunn av problemer med å finne en donor og på grunn av høy risiko for komplikasjoner.

Som støttende terapi brukt:

  • antibiotika og antivirale midler;
  • antikoagulantia (medisiner som reduserer blodpropp);
  • medisiner som senker kalsiumnivået;
  • lokal strålebehandling (med trussel om patologiske brudd);
  • plasmaferese;
  • andre teknikker rettet mot å opprettholde kroppen.

Prognose

Prognosen avhenger av de genetiske egenskapene til blodmyelom, sykdomsstadiet og pasientens generelle tilstand. Median overlevelse er omtrent 3 år.

Multippelt myelom

Multipelt myelom er en ondartet spredning av modne differensierte plasmaceller, ledsaget av økt produksjon av monoklonale immunglobuliner, benmargsinfiltrasjon, osteolyse og immunsvikt. Multipelt myelom forekommer med smerter i bein, spontane brudd, utvikling av amyloidose, polyneuropati, nefropati og kronisk nyresvikt, hemorragisk diatese. Diagnosen myelom er bekreftet av data fra skjelettrøntgen, komplekse laboratoriestudier, benmargsbiopsi og trepanobiopsy. Ved myelom utføres mono- eller polykjemoterapi, strålebehandling, autotransplantasjon av benmarg, fjerning av plasmacytom, symptomatisk og palliativ behandling.

  • Myelom klassifisering
  • Årsaker og patogenese av myelom
  • Myelom symptomer
  • Diagnose av myelomatose
  • Behandling og prognose for myelom
  • Behandlingspriser

Generell informasjon

Multipelt myelom (Rustitsky-Kalera sykdom, plasmacytom, multippel myelom) er en sykdom fra gruppen av kroniske myeloblastiske leukemier med lesjoner av lymfoplasmacytisk serie av hematopoies, som fører til akkumulering av unormale immunglobuliner av samme type i blodet, nedsatt humoristisk immunitet og ødeleggelse av beinvev. Multipelt myelom er preget av et lavt proliferativt potensial for tumorceller, som sjeldnere påvirker benmarg og bein - lymfeknuter og lymfoide vev i tarmen, milten, nyrene og andre organer.

Myelom står for opptil 10% av tilfellene av hemoblastose. Forekomsten av myelom er i gjennomsnitt 2-4 tilfeller per 100 000 innbyggere og øker med alderen. Som regel er pasienter over 40 år syke, barn - i ekstremt sjeldne tilfeller. Representanter for den svarte rase og menn er mer utsatt for myelom.

Myelom klassifisering

I henhold til typen og utbredelsen av svulstinfiltrering, skilles en lokal nodulær form (ensom plasmacytom) og generalisert (multippel myelom). Plasmacytom har ofte bein, mindre ofte ekstraøs (ekstramedullær) lokalisering. Benplasmacytom fremstår som et enkelt fokus for osteolyse uten plasmacelleinfiltrasjon av benmargen; bløtvev - svulstlesjon av lymfoidvev.

Multipelt myelom er mer vanlig og påvirker den røde benmargen i de flate bein, ryggraden og proksimale lange bein. Den er delt inn i flere-nodulære, diffuse-nodulære og diffuse former. Når man tar hensyn til egenskapene til myelomceller, skiller man plasmacytisk, plasmablastisk og dårlig differensiert (polymorf-cellulær og småcellet) myelom. Myelomceller utskiller overdreven immunoglobuliner av samme klasse, deres lette og tunge kjeder (paraproteiner). I denne forbindelse er det immunokjemiske varianter av myelom: G-, A-, M-, D-, E- myelom, Bens-Jones myelom, ikke-utskillende myelom.

Avhengig av kliniske tegn og laboratorietegn, bestemmes 3 stadier av myelom: I - med en liten svulstmasse, II - med en gjennomsnittlig svulstmasse, III - med en stor svulstmasse.

Årsaker og patogenese av myelom

Årsakene til myelom er ikke klare. Kromosomavvik av forskjellige typer bestemmes ganske ofte. Det er en arvelig disposisjon for utvikling av myelom. Økningen i sykelighet er forbundet med påvirkning av radioaktiv stråling, kjemiske og fysiske kreftfremkallende stoffer. Multipelt myelom oppdages ofte hos personer som har kontakt med oljeprodukter, så vel som hos garvere, tømrere, bønder.

Degenerasjonen av celler av lymfoid avstamning til myelom begynner i prosessen med å differensiere modne B-lymfocytter på nivået av proplasmacytter og ledsages av stimulering av en viss klon av dem. Vekstfaktoren til myelomceller er interleukin-6. Ved multippelt myelom er plasmocytter i varierende modenhetsgrad med atypiske trekk som avviker fra normal i stor størrelse (> 40 mikron), blek farge, multinukleksjon (ofte 3-5 kjerner) og tilstedeværelsen av nukleoli, ukontrollert deling og lang levetid..

Spredning av myelomvev i beinmargen fører til ødeleggelse av hematopoietisk vev, hemming av normal vekst av lymfe og myelopoiesis. Antallet erytrocytter, leukocytter og blodplater i blodet avtar. Myelomceller kan ikke fullføre immunfunksjonen på grunn av en kraftig reduksjon i syntese og rask ødeleggelse av normale antistoffer. Tumorfaktorer deaktiverer nøytrofiler, reduserer lysozymnivået og forstyrrer komplementfunksjoner.

Lokal ødeleggelse av bein er assosiert med erstatning av normalt beinvev ved spredning av myelomceller og stimulering av osteoklaster med cytokiner. Fokus for oppløsning av beinvev (osteolyse) uten osteogenesesoner dannes rundt svulsten. Ben mykner, blir sprø, en betydelig mengde kalsium frigjøres i blodet. Paraproteiner, som kommer inn i blodet, er delvis avsatt i forskjellige organer (hjerte, lunger, mage-tarmkanalen, dermis, rundt leddene) i form av amyloid.

Myelom symptomer

Multipelt myelom i den prekliniske perioden fortsetter uten klager over at du føler deg uvel og kan bare påvises ved en laboratorieblodprøve. Symptomer på myelom er forårsaket av plasmacytose i bein, osteoporose og osteolyse, immunopati, nedsatt nyrefunksjon, endringer i blodets kvalitet og reologiske egenskaper.

Vanligvis begynner multippel myelom å manifestere seg som smerter i ribbeina, brystbenet, ryggraden, kragebein, humerus, bekken- og lårbeinsben, som spontant oppstår under bevegelse og palpasjon. Mulige spontane brudd, kompresjonsfrakturer i thorax og korsrygg, som fører til forkortet vekst, kompresjon av ryggmargen, som er ledsaget av radikulær smerte, nedsatt følsomhet og motilitet i tarmen, blære, paraplegi.

Myelomamyloidose manifesteres ved skade på forskjellige organer (hjerte, nyrer, tunge, mage-tarmkanalen), hornhinnen i øyet, ledd, dermis og ledsages av takykardi, hjerte- og nyresvikt, makroglossi, dyspepsi, hornhinnedystrofi, leddeformitet, hudinfiltrater, polyneuropati. Hyperkalsemi utvikler seg i alvorlig myelom eller i sluttrinnet og ledsages av polyuri, kvalme og oppkast, dehydrering, muskelsvakhet, slapphet, døsighet, psykotiske lidelser og noen ganger koma.

En vanlig manifestasjon av sykdommen er myelom nefropati med vedvarende proteinuri, sylindruri. Nyresvikt kan være assosiert med utvikling av nefrokalsinose, så vel som med AL-amyloidose, hyperurikemi, hyppige urinveisinfeksjoner og hyperproduksjon av Bens-Jones-protein, noe som fører til skade på nyretubuli. Ved multippel myelom kan Fanconis syndrom utvikle seg - nyreacidose med nedsatt konsentrasjon og forsuring av urin, tap av glukose og aminosyrer.

Multipelt myelom er ledsaget av anemi, en reduksjon i produksjonen av erytropoietin. På grunn av uttalt paraproteinemi er det en signifikant økning i ESR (opptil 60-80 mm / t), en økning i blodviskositet og brudd på mikrosirkulasjonen. Ved myelom utvikles en immundefekttilstand, og følsomheten for bakterielle infeksjoner øker. Allerede i den innledende perioden fører dette til utvikling av lungebetennelse, pyelonefritt, som i 75% av tilfellene har et alvorlig forløp. Smittsomme komplikasjoner er blant de viktigste direkte årsakene til dødelighet i myelom.

Hypokogulasjonssyndrom i myelom er preget av hemorragisk diatese i form av kapillærblødninger (purpura) og blåmerker, blødning fra slimete tannkjøtt, nese, fordøyelseskanal og livmor. Ensomt plasmacytom forekommer i en tidligere alder, har en langsom utvikling, er sjelden ledsaget av skade på beinmarg, skjelett, nyrer, paraproteinemi, anemi og hyperkalsemi.

Diagnose av myelomatose

Hvis det er mistanke om myelom, utføres en grundig fysisk undersøkelse, palpasjon av smertefulle områder av bein og bløtvev, røntgen av bryst og skjelett, laboratorietester, aspirasjonsbiopsi av benmargen med myelogram, trepanobiopsy. I tillegg bestemmes nivåene av kreatinin, elektrolytter, C-reaktivt protein, b2-mikroglobulin, LDH, IL-6 og indeksen for plasmacelleproliferasjon i blodet. En cytogenetisk studie av plasmaceller, immunfenotyping av mononukleære blodceller utføres.

Ved multippelt myelom er hyperkalsemi, økning i kreatinin, reduksjon i Hb 1% notert. Med plasmacytose> 30%, i fravær av symptomer og beinødeleggelse (eller dens begrensede natur), snakker de om en svak form av sykdommen.

De viktigste diagnostiske kriteriene for myelom er atypisk plasmatisering av benmargen> 10-30%; histologiske tegn på plasmacytom i trepanat; tilstedeværelsen av plasmaceller i blodet, paraprotein i urin og serum; tegn på osteolyse eller generalisert osteoporose. Røntgen av brystet, hodeskallen og bekkenet bekrefter tilstedeværelsen av lokale områder med bentap i flate bein.

Et viktig stadium er differensieringen av myelom med godartet monoklonal gammopati av ubestemt genese, Waldenstroms makroglobulinemi, kronisk lymfocytisk leukemi, ikke-Hodgkins lymfom, primær amyloidose, beinmetastaser av tykktarmskreft, lungekreft, osteodystrofi, etc..

Behandling og prognose for myelom

Behandling av myelomatose begynner umiddelbart etter at diagnosen er bekreftet, noe som gjør det mulig å forlenge pasientens liv og forbedre kvaliteten. Med en svak form er forventningsfulle taktikker med dynamisk observasjon mulig til de kliniske manifestasjonene øker. Spesifikk terapi for multippelt myelom utføres i tilfelle organskader (såkalt CRAB - hyperkalsemi, nyresvikt, anemi, ødeleggelse av bein).

Den viktigste behandlingsmetoden for multippel myelom er langvarig mono- eller polychemoterapi med utnevnelse av alkylerende medisiner i kombinasjon med glukokortikoider. Polykjemoterapi er oftere indikert for II, III stadier av sykdommen, I stadium av Bens-Jones proteinmia, progresjon av kliniske symptomer.

Etter behandling av myelom oppstår tilbakefall i løpet av et år, hver etterfølgende remisjon er mindre oppnåelig og kortere enn den forrige. For å forlenge remisjon foreskrives vanligvis vedlikeholdskurs av interferon-alfa-medisiner. Fullstendig remisjon oppnås i ikke mer enn 10% av tilfellene.

Hos unge pasienter utføres autotransplantasjon av benmarg eller blodstamceller i det første året for påvisning av myelom etter et kurs med høydose cellegift. Med ensomt plasmacytom brukes strålebehandling som gir langvarig remisjon. Hvis ineffektiv, er cellegift foreskrevet, kirurgisk fjerning av svulsten.

Symptomatisk behandling av myelom reduseres til korreksjon av elektrolyttforstyrrelser, kvalitet og reologiske parametere for blod, hemostatisk og ortopedisk behandling. Palliativ behandling kan omfatte smertestillende midler, pulsglukokortikoidbehandling, strålebehandling og forebygging av smittsomme komplikasjoner.

Prognosen for myelom bestemmes av sykdomsstadiet, pasientens alder, laboratorieparametere, graden av nyresvikt og beinlesjoner, og tidspunktet for behandlingsstart. Ensomt plasmacytom kommer ofte tilbake med transformasjon til myelomatose. Den mest ugunstige prognosen for stadium III B myelom er med en gjennomsnittlig levealder på 15 måneder. På trinn III A er det 30 måneder, på II og I A, B-trinn - 4,5-5 år. For primær cellegiftresistens er overlevelse mindre enn 1 år.

Multipelt myelom - klinisk presentasjon, diagnose, behandling

Multipelt myelom (MM) er en klonal lymfoproliferativ sykdom, hvis morfologiske substrat er ondartede plasmaceller som produserer monoklonalt Ig.

Det er preget av en kompleks og synergistisk interaksjon av tumorceller med beinmargens stroma (BM).

MM refererer til lymfoide langsomt progressive B-celle svulster med lav malignitet og utgjør ca 10% av hemoblastose.

Den første beskrivelsen av multippel myelom ble laget av T. Watson i 1840, det andre, veldokumenterte tilfellet av MM ble gitt av S. Solly i 1844. Forekomsten av multippel myelom i Europa er 2,6-3,3 per 100 000 innbyggere per år. Aldersmedianen er 65 år, selv om 35-10% av pasientene med MM er under 60 år; oftere er menn syke.

En viktig rolle i veksten av plasmasvulster spilles av mikromiljøet til BM-stromaceller. De produserer cytokiner og gir betingelser for lokal vekst og differensiering av plasmaceller.

Ifølge D. Durie et al., Myelomaceller utvikler seg fra sene perifere B-celler, som differensierte seg til plasmablaster eller minneceller og returnerte til benmargen, der de, når de interagerer med stromaceller, gjennomgår det siste trinnet av modning til plasmaceller.

IL-6 spiller en spesiell rolle i prosessen med modning og differensiering av en tumorklon, som induserer spredning og differensiering av ikke bare myelomaceller, men også stamceller av den patologiske klonen, og aktiverer også osteoklaster..

Med et aggressivt forløp eller progresjon av MM, oppdages et høyt nivå av IL-6 i serum og et stort antall IL-6-reseptorer på overflaten av plasmaceller. Stimuler spredning av plasmaceller GM-CSF, IL1, IL-3, IL-5. Inhiber veksten av plasmaceller IL-2, IL-4, γ-interferon.

Klinisk bilde

Kliniske manifestasjoner av multippelt myelom er forårsaket av både plasmacelleinfiltrasjon av benmarg, bein, ekstrabonescerebral svulst og sekresjon av monoklonalt paraprotein..

En av de viktigste manifestasjonene av sykdommen er beinskader. Denne prosessen er basert på forbedret benresorpsjon på grunn av økt osteoklastaktivitet og forstyrrelse av prosessen for ombygging av bein..

Beinsmerter observeres hos 70% av pasientene, oftere i flate (ribbeina, ryggraden), sjeldnere i rørformede bein på grunn av tilstedeværelse av osteodestruksjon og forekomst av spontane brudd. Røntgenskader på beinvev oppdages i form av generalisert osteoporose, enkelt eller flere fosialer av osteolyse eller patologiske brudd.

Omtrent 10% av pasientene utvikler ryggmargskompresjon på grunn av tumorvekst fra ryggvirvlene inn i epiduralrommet (tilstedeværelsen av en bløtvevskomponent). Patologiske brudd i ryggvirvellegemene spiller sjelden en viktig rolle i utviklingen av ryggmargskompresjon.

Ved det første besøket har omtrent 60-70% av pasientene normocytisk normokrom anemi på grunn av infiltrasjon av benmargen av myelomaceller og i forbindelse med en reduksjon i erytropoietinproduksjon på grunn av nyreskade.

En økning i nivået av kalsium i blodserumet observeres hos 10-30% av pasientene på grunn av økt resorpsjon fra beinene. Klinisk manifesteres dette av tap av appetitt, kvalme, oppkast, forstoppelse, polyuri, hypotensjon, arytmi. Hyperkalsemi fører til en forverring av konsentrasjonen av nyrene på grunn av en reduksjon i natriumreabsorpsjon og nedsatt virkning av antidiuretisk hormon..

Som et resultat øker tapet av natrium, vann, hypokalemi utvikler seg. Tubulær skade på grunn av hyperkalsemi fører til nekrose og utvikling av kronisk nyresvikt (CRF), noe som øker kalsiumreabsorpsjon og er en ekstra faktor i utviklingen av hyperkalsemi.

Hepatomegali og splenomegali oppdages hos 5-15% av pasientene og er hovedsakelig assosiert med myelomcellulær spredning. I prinsippet kan svulstinfiltrater forekomme i alle organer, men sjelden manifestere seg klinisk. For sekundære plasmacytomer på grunn av spredning av svulsten fra hodeskallen, er vedvarende hodepine karakteristisk. Perifer nevropati er observert hos ca. 15-20% av pasientene.

Nyresvikt er en vanlig komplikasjon av MM, som er det viktigste bivirkningstegnet. Årsaken til utviklingen er skade på forskjellige strukturer i nefronet av utskilt Ig eller dets fragmenter - lette kjeder (LC). Normalt syntetiseres LC-er i et lite overskudd og passerer lett gjennom det glomerulære filteret.

Mer enn 90% av dem absorberes på nytt i den proksimale tubuli, hvor de kataboliseres i lysosomer og brytes ned til oligopeptider og aminosyrer. Med MM kan det observeres en for høy konsentrasjon av Bence-Jones-protein i det glomerulære filtratet, noe som overstiger muligheten for binding av kubulinreseptorene i den proksimale tubuli, noe som fører til en ytterligere økning i konsentrasjonen av fri LC i tubulens lumen.

Nå de distale nyretubuli, binder LC seg til Tamm-Horsfall-proteinet og danner proteinkaster. Tilstedeværelsen av et stort antall LC kan føre til brudd på lysosomale membraner og frigjøring av enzymer i cellen i det kubiske epitelet i nyrene..

Som et resultat utvikler akutt tubulær nekrose, som er det morfologiske grunnlaget for akutt nyresvikt (ARF). Følgende faktorer bidrar til utviklingen av akutt nyresvikt i MM: dehydrering, hyperkalsemi, inntak av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), ACE-hemmere, røntgenkontrastmidler.

Den andre lenken i utviklingen av myelom nefropati er bindingen av monoklonale LCs til Tamm-Horsfall glykoprotein. Den resulterende sylinderen hindrer den distale tubuli med utvikling av tubular hydronephrosis.

I 10-15% av tilfellene utvikler pasienter med MM amyloidose, siden hovedkomponenten i amyloidfibriller er lette kjeder eller deres variable regioner med overvekt av lette X-kjeder. Symptomer på amyloidose utvikler seg sakte og er i klinisk presentasjon lik primær amyloidose.

Tilstedeværelsen av amyloidose hos pasienter med multippelt myelom kan antas i nærvær av makroglossi, hemorragisk syndrom, hjertesvikt, karpaltunnelsyndrom og nefrotisk syndrom. Produksjonen av monoklonalt protein med MM fører sjelden til en økning i blodviskositeten (bare når nivået er over 50 g / l).

Ofte utvikles hyperviskositetssyndrom med utskillelsen av paraproteiner A og G3-rana på grunn av deres iboende tendens til polymerisering og manifesteres av blødning, retinopati, utvidede retinalårer, nevrologiske symptomer, spesielt med utviklet paraproteinemisk koma.

Blødning kan være assosiert med trombocytopeni, nedsatt blodplateheft ved å omslutte blodplater med paraprotein og hemme blodproppsfaktorer av antikoagulantia produsert av plasmaceller. På grunn av en reduksjon i produksjonen av normal Ig reduseres motstanden mot bakterielle infeksjoner.

En økning i erytrocytsedimenteringshastigheten (ESR) påvises i 70% av tilfellene på grunn av tilstedeværelsen av paraproteiner i blodserumet. Moderat leukopeni er karakteristisk for myelomatose; granulocytopeni og trombocytopeni er ikke typiske og indikerer nederlag av BM eller myelosuppresjon etter polykjemoterapi (PCT). I studien av benmargspunkter er en spesifikk spredning av plasmaceller notert; med fokale lesjoner er trepanobiopsy nødvendig.

Under immunfenotyping har plasmaceller fenotypen CD38 +, CD138 +, hos noen pasienter CD10 +, svært sjelden CD19 + og CD20 +. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, observeres celler med CD28 + og CD86 + fenotypene. Plasmaceller uttrykker ikke CD34. CD56-uttrykk uttrykkes ikke i alle tilfeller av MM.

For å oppdage monoklonalt Ig er serumproteinelektroforese, immunelektroforese og immunfiksering nødvendig. Paraproteinuri oppdages hos 80% av pasientene med et forhold på / X 2: 1.

Avhengig av typen Ig som utskilles av plasmaceller, skilles følgende typer MM:

IgG myelom er et "typisk" MM, diagnostisert i 60-70% av tilfellene av primært myelomatose. Det er preget av hyppige smittsomme komplikasjoner..

IgA myelom er diagnostisert i 20% av tilfellene. Karakterisert av tilstedeværelsen av symptomer og tegn på grunn av serum hyperviskositet på grunn av tendensen til IgA-molekyler til å danne dimerer.

IgD myelom er preget av et aggressivt forløp; middelaldrende menn blir oftere syke. Ekstramedullære lesjoner med en bløtvevskomponent er veldig vanlige. Nyrene blir ofte påvirket fordi IgD tunge kjeder stabilt binder seg til over-syntetiserte nefrotoksiske X-kjeder.

IgE myelom er sjelden, klinisk aggressiv, og det er mer sannsynlig at unge menn blir syke. I omtrent 25% av tilfellene observeres leukemisering med en økning i antall plasmaceller i perifert blod over 20,0x10 9 / l.

I andre typer MM er ikke transformasjon til plasmacelle leukemi vanlig, vanligvis en prematur manifestasjon av plasmacelle neoplasi.

Lettkjedesykdom (Bens-Jones myeloma) er en aggressiv variant av MM som kun syntetiserer K- eller X-lette kjeder. K-kjedesykdom er dobbelt så vanlig som X-kjedesykdom. Serumprotein er vanligvis innenfor normale grenser. sekundær nyreskade forårsaker glomerulær filtrering av lette kjeder.

Diagnose av myelomatose

Følgende kriterier er ledende ved diagnosering av MM:

- tilstedeværelsen av mer enn 12% plasmaceller i myelogrammet og / eller plasmacelleinfiltrasjon i biopsien til det berørte vevet,
- monoklonalt Ig med immunoelektroforese (serum IgG-innhold mer enn 35 g / l eller IgA mer enn 20 g / l, eller urin til - eller X-lette kjeder mer enn 1,0 g / dag),
- tilstedeværelse av foci av osteolyse eller diffus osteoporose.

Diagnosen MM etableres bare når minst to av disse tre hovedkriteriene kombineres, tilstedeværelsen av det første kriteriet er obligatorisk.

Hvis det er mistanke om multippel myelom, er det nødvendig å skille mellom ulmende og symptomatisk MM. Ulmende myelom er verifisert hvis monoklonalt Ig i serum er 30 g / l eller mer, og / eller plasmaceller i BM er 10% eller mer, men det er ingen kliniske symptomer eller organskader, inkludert fravær av foci for osteolyse.

Plasmacytose med moderat paraproteinemia kan observeres ved primær amyloidose, kollagenose; flere beinlesjoner med plasmacelleinfiltrasjon av beinmarg og paraproteinemia forekommer i kreftmetastaser.

Nødvendig omfang av undersøkelse i tilfelle mistanke om tilstedeværelse av MM:

- historie og fysisk undersøkelse,
- fullstendig blodtelling med antall blodplater,
- elektroforese av serum og urinproteiner med bestemmelse av total protein, mengde, klasse og type Ig i serum og / eller i daglig mengde urin,
- morfologisk undersøkelse av beinmarg eller tumorvev,
- biokjemisk blodprøve for å bestemme nivået av kreatinin, urea, urinsyre, B2-mikroglobulin, kalsium,
- Røntgen av bein i skjelettet (flate bein, hvis det er en klinikk - resten av bein).

Magnetic resonance imaging (MRI) for mistenkt ryggmargskompresjon eller ryggskade.

I 1975 foreslo D. Durie og S. Salmon MM iscenesettelsessystemet. Klassifiseringen er basert på begrepet tumorprogresjon og korrelasjonen mellom tumormasse bestemt av paraproteinproduksjon, kliniske manifestasjoner og prognose hos pasienter med myelomatose..

Trinn I: hemoglobinnivå over 100 g / l, normalt serumkalsiumnivå, ingen osteo-ødeleggelse eller tilstedeværelse av en enkelt lesjon, IgG-nivå 70 g / l, IgA> 50 g / l, Bens-Jones-protein ved elektroforese mer enn 12 g / dag, c2 -mikroglobulin> 6 mg / l.

Ytterligere trinn:

A - serumkreatinin 170 μmol / l.

I 2005 ble ISS (International Stading System) MM-iscenesettingssystem foreslått, med tanke på nivået av β2-mikroglobulin og serumalbumin.

Trinn I: B2 - mikroglobulin 35 g / l.

Trinn II: A - B2-mikroglobulin 3,5 mg / l men 5,5 mg / l.

ISS-systemet brukes i USA, Europa og Asia, og er ikke dårligere i prediktiv effektivitet enn D. Durie og S. Salmon-iscenesettingssystemer hos pasienter under 65 år.

Det kliniske bildet av sjeldne former for myelomatose

"Smoldering" (svak) myelom

Det forekommer hos 2-4% av pasientene med MM. Kurset er praktisk talt asymptomatisk. Pasientenes tilstand er tilfredsstillende, det er ingen foci for osteolyse. Hemoglobinnivå ikke lavere enn 100 g / l, kalsium- og kreatininnhold innenfor normale grenser.

Noen pasienter har ingen tegn til progresjon på mange år. Signalet for å starte behandlingen er utseendet på kliniske symptomer, nye fosialer for osteolyse, en økning i nivået av paraprotein og en økning i den proliferative indeksen til plasmaceller..

Ikke-utskillende myelom

Osteosklerotisk myelom

Ensomt plasmacytom med involvering av bein eller bløtvev

I denne formen er det ingen skade på benmargen; paraprotein er fraværende eller oppdages i ubetydelige mengder. Sykdommen forekommer hos yngre mennesker sammenlignet med hovedgruppen av pasienter. Skille mellom ensomme bein og bløtvev plasmacytoma.

Ensomme foci i beinene er oftere lokalisert i ryggvirvlene og lange bein, med høy frekvens av transformasjon til systemisk myelomatose. Med lokalisering av bløtvev påvirkes de øvre luftveiene oftere, men organskader er mulig. Effektiviteten av behandlingen er mye høyere med dette alternativet.

Plasmablastisk leukemi

Hos pasienter med MM oppdages nesten alltid en liten mengde plasmaceller i perifert blod. BM-plasmaceller fra disse pasientene uttrykker CD56. Hvis antallet i blodprøven overstiger 20% og det absolutte tallet er> 2,0 / 10/9 / L med fenotypen CD56- celler, blir diagnosen plasmablastisk leukemi (PL) gjort.

Skille mellom den primære formen for PL, hvis en høy prosentandel av plasmaceller i perifert blod oppdages under primærdiagnosen, og sekundær når leukemisering oppstår i det terminale stadiet av sykdommen.

Primær PL er mer vanlig i yngre alder og er oftere ledsaget av splenomegali og lymfadenopati. Med det bemerkes trombocytose, nivået av paraprotein er lavere, osteolyse er mindre uttalt. Terapi av primær og sekundær PL er ineffektiv.

Terapi

Når diagnosen myelomatose er etablert, startes ikke cytostatisk behandling i alle tilfeller. I nærvær av "ulmende" myelom er forventningsfulle taktikker berettiget; i noen tilfeller, i trinn I uten kliniske manifestasjoner i fravær av påvisbare foci for osteolyse og med lavt nivå av paraprotein, kan initieringen av behandlingen utsettes.

Siden MM er en generalisert plasmacelletumor, brukes følgende algoritme til å behandle primære pasienter.

Det er en gruppe pasienter som kan gjennomgå autotransplantasjon av hematopoietiske stamceller (HSCT). Bruk av et VAD-regime (vinkristin, doksorubicin, deksametason) som induksjonsterapi før transplantasjon anbefales ikke.

Det mest brukte induksjonsregimet er talidomid / deksametason (thal / dex), lenalidomid / deksametason (len / dex), bortezomib / talidomid / dexametason (VTD) eller andre induksjonsbehandlingsregimer basert på bortezomid (Velcade).

I 2004, B. Barlogie et al. publiserte resultatene av behandling av pasienter med primært myelomatose i progresjonstrinnet i henhold til protokollen for totalbehandling TT2.

Protokollen inkluderer følgende faser:

- induksjon i henhold til VAD-regimer (vinkristin, adriamycin, deksametason),
- DCEP (deksametason, cyklofosfamid, etoposid, platina),
- CAD (cyklofosfamid, adriamycin, deksametason); etter induksjonssyklusen samles perifere blodstamceller (PBSC) og det gis et annet DCEP-kurs,
- dobbelt (tandem) TSSCB for myeloablation med melphalan før hver TSSCB,
- konsolidering etter transplantasjon i henhold til DPACE-ordningen (deksametason, platinol, adriamycin, cyklofosfamid, etoposid) hver tredje måned i et år med deksametason som tar i 4 dager hver 4. uke,
- vedlikeholdsbehandling med interferon med korte kurser med deksametason hver tredje måned.

I alle behandlingsfaser tok noen av pasientene konstant talidomid 100 mg / dag med et blodplatinnivå over 100,0 x 10 9 / L, den andre delen av pasientene tok ikke talidomid i det hele tatt, noe som ikke førte til en forskjell i total overlevelse i begge gruppene..

For tiden er den mest effektive metoden for behandling av primære pasienter med MM behandling i henhold til TT3 totalterapiprotokoll..

Protokollen inkluderer faser:

- induksjon på VTD-regimer (borrelås, talidomid, deksametason),

- PACE (cisplatin, doksorubicin, cyklofosfamid, etoposid);
to induksjonsforløp utføres i 8 uker med prøvetaking av SCPC etter første løpet i en dose på 2,0x107 / kg av pasientens vekt,

- dobbel (tandem) SCBTC i tilfelle myeloablasjon med melfalan før hver CCBCC i intervallet 2-6 måneder etter behandlingsstart,

- Konsolidering i henhold til VTD-PACE-ordningen to ganger: den første syklusen i perioden 1,5-4 måneder etter den første transplantasjonen; den andre - i perioden 2-4 måneder etter den første syklusen, da nivået av blodplater var høyere i intervallet mellom induksjonsforløp og PBMC, tok pasienter deksametason i en dose på 20 mg / dag 1-4 dager hver 3. uke sammen med talidomid i en dose på 50 mg / dag kontinuerlig; etter første og andre konsolideringskurs tok pasienter deksametason i en dose på 20 mg / dag i 1-4 dager hver tredje uke med et konstant inntak av talidomid i en dose på 100 mg / dag;

- vedlikeholdsbehandling begynte 1-4 måneder etter den andre konsolideringssyklusen; VTD-sykluser ble utført hver 28. dag i 1 år (Velcade 1,0 mg / m subkutant på dag 1, 4, 8, 11; talidomid 100 mg / dag kontinuerlig; deksametason 20 mg / dag 1-4, 8-11 dager av syklusen); i løpet av 2. og 3. år. TD-sykluser ble gitt hver 28. dag (talidomid 100 mg annenhver dag, deksametason 20 mg / dag 1-4 dager av syklusen).

Pasienter som ikke kan gjennomgå auto-HSCT får standardbehandling med alkyleringsmidler.

Følgende polychemoterapiregimer er mest brukt:

MAT-protokoll (utført hver fjerde uke):

melfalan 4 mg / m2 oralt 1-7 dager,
prednison 40 mg / m2 gjennom munnen 1-7 dager,
talidomid 100 mg oralt 1-28 dager.

Det er totalt 6 kurs. Vedlikeholdsbehandling er talidomid i en dose på 100 mg. per dag kontinuerlig til tilbakefall eller medisinresistens utvikler seg.

VMPT-protokoll (kurset gjentas hver 35. dag, totalt 6 kurs gjennomføres):

Velcade 1,3 mg / m2 IV / IV dager 1, 4, 15, 22,
melfalan 6 mg / m2 oralt 1-5 dager,
prednison 60 mg / m2 oralt 1-5 dager,
talidomid 50 mg oralt daglig kontinuerlig uten avbrudd.

Protokoll fra departementet for naturressurser (kurset gjentas hver 28. dag, det avholdes totalt 9 kurs):

melfalan 0,18 mg / kg oralt 1-1 dager,
prednison 2 mg / kg i munnen 1-1 dager,
lenalidomid (revlimid) 10 mg oralt 1-21 dager.

Vedlikeholdsbehandling - lenalidomid 10 mg / dag 1-21 dager hver 4. uke til resistens eller sykdom utvikler seg.

VMBCP-protokoll (M2) (kurs gjentas hver 35. dag, 6-8 kurs totalt):

vinkristin 1,4 mg / m2 IV første dag,
karmustin 1 mg / kg IV på 1. dag,
cyklofosfamid 400 mg / m2 IV den første dagen,
melphalan 8 mg / m2 oralt 1-7 dager,
prednison 40 mg / m2 gjennom munnen 1-7 dager.

VMCP-protokoll (gjentas hver 21.-28. Dag):

vinkristin 1,0 mg / m2 IV første dag,
melfalan 6 mg / m2 oralt 1-1 dager,
cyklofosfamid 125 mg / m2 IV IV 1-1 dager,
prednison 60 mg / m2 gjennom munnen 1-1 dager.

MM er en svært radiofølsom tumor, men strålebehandling (RT) som en uavhengig metode brukes sjelden - bare i tilfelle plasmacytom i fravær av M-komponenten. Det er ingen enighet om hvilken total fokaldose (SOD) som er optimal, og lokal RT for formål med anestesi eller på sonene med mistenkte brudd på rørformede bein i nærvær av osteodestruksjon brukes i SOD 24-35 Gy..

Når ryggmargen er komprimert, er SOD 24 Gy, oftere i kombinasjon med hormonbehandling. Blant komplikasjonene ved strålebehandling er langvarig myelosuppresjon og radikulært syndrom uønsket; i isolerte tilfeller, med bestråling av thorax eller cervical ryggrad, er det mulig å utvikle lavere paraparese. I tilfelle patologiske brudd på lange bein, kan osteosyntese utføres; for kompresjonsbrudd i ryggvirvlene i livmorhals- og thoraxregionene - osteosyntese.

De siste årene har klinikken brukt bisfosfonater - bonefos, bondronat, aredia. Disse stoffene undertrykker aktiviteten til osteoklaster, forkorter levetiden ved å aktivere apoptose. Som et resultat reduseres intensiteten av ossalgi, spredningen av osteo-ødeleggelse hemmes, og frekvensen av brudd reduseres; redusert kalsiumnivå i blodet.

For ryggmargskompresjon er RT hovedbehandlingen; dekompresjon laminektomi er relativt sjelden. For å forebygge kronisk nyresvikt behandles urinveisinfeksjoner og massiv hydrering før PCT; med alvorlig uremi - hemodialyse.

Plasmaferese brukes til hyperviskositetssyndrom med hyperproteinemi over 130-140 g / l og med paraproteinemisk koma. Med dyp anemi, erytromasstransfusjon og i noen tilfeller administrering av erytropoietin.