Esophageal carcinoma

Karsinom

Esophageal cancer er en ondartet svulst som stammer fra spiserørens epitelceller. Sykdommen stammer fra det indre laget, det vil si slimhinnen, og sprer seg deretter utover og overvinner submukosa og muskellag.

Det er to hovedtyper av denne sykdommen:

  • Squamous cell carcinoma. Det oppstår fra cellene som utgjør slimhinnen i spiserøret. Oftest funnet i nakkeområdet så vel som i de øvre to tredjedeler av brystet.
  • Adenokarsinom, med andre ord - kjertelkreft. Det diagnostiseres oftest i den nedre tredjedelen av spiserøret. For det første erstattes kjertelepitelet av plateepitelceller (med Barretts spiserør).

Statistikk

Dette er en av de mest aggressive ondartede sykdommene. Spiserørskreft er den 8. mest dødelige kreft i verden. I følge International Agency for Research on Cancer, er forekomsten i 2018 7,49 tilfeller per 100 000 mennesker per år, og dødsraten er 6,62. Beregningene fra Rosstat fra Helsedepartementet i Russland sier at forekomsten er 5,6 tilfeller per 100 000 mennesker. Blant menn - 9,43 per 100 000, blant kvinner - 2,29 per 100 000.
Ofte diagnostiseres sykdommen i det såkalte "asiatiske beltet", det vil si fra den nordlige delen av Iran, gjennom Sentral-Asia og til de sentrale regionene i Japan og Kina, og som også erobrer Sibir. Dette er i stor grad på grunn av særegenheter med dietten til mennesker som bor i disse områdene..

Oftest (opptil 80% av tilfellene) ligger neoplasma i nedre og midtre thoraxregioner i spiserøret. Med en frekvens på 10-15% av tilfellene diagnostiseres kreft i cervical esophagus.

Risikofaktorer

De viktigste risikofaktorene for forekomst og utvikling av en slik sykdom:

  • mannlig kjønn, fordi menn er mer utsatt for dårlige vaner - røyking og drikking i store mengder;
  • alder - jo mer det er, jo høyere er risikoen, bare 15% av pasientene var under 55 år;
  • overvektig;
  • røyking og alkoholmisbruk
  • drikker veldig varme drikker og mat;
  • Barretts spiserør (når cellulær degenerasjon oppstår i nedre del av spiserøret, forårsaket av kronisk syreskade);
  • tilbakeløp;
  • achalasia (når obturatorfunksjonen i åpningen mellom magen og spiserøret er svekket);
  • arr i spiserøret, noe som fører til innsnevring;
  • Plummer-Vinson syndrom (dette syndromet er preget av en triade, det vil si tre typer forstyrrelser samtidig: nedsatt svelgefunksjon, innsnevret spiserør, jernmangelanemi);
  • kontakt med kjemikalier.

Omtrent 1/3 av pasientene får diagnosen HPV (humant papillomavirus).

Risikoen for å få denne typen kreft kan reduseres ved å spise et variert kosthold, ikke drikke sterk alkohol, og i nærvær av Barretts syndrom, overvåke endringer i slimhinnen.

Det er ingen screening for denne sykdommen. Imidlertid, med økt risiko for spiserørskreft, anbefales det å gjennomgå endoskopisk undersøkelse, om nødvendig med en biopsi av det mistenkelige området..

Symptomer

Vanligvis finnes spiserørskreft i de sene stadiene, når behandlingen allerede er komplisert, eller ved et uhell.

De vanligste symptomene inkluderer følgende:

  • Dysfagi. Dette symptomet er nedsatt svelgefunksjon. Pasienter beskriver tilstanden som en "klump i halsen". De syke begynner å redusere porsjoner mat, unngå fast mat. I de senere stadiene kan bare flytende mat konsumeres.
  • Økt salivasjon. Mer spytt i munnen begynner å produseres for å hjelpe matbolusen til å bevege seg gjennom det trange lumen i spiserøret.
  • Ubehag og smerter i brystbenet. Disse symptomene er ikke alltid relatert til spiserørskreft, de kan være forårsaket av interkostal neuralgi, angina pectoris, gastroøsofageal refluks. Derfor er de ikke spesifikke.
  • Vekttap. Med svelgevansker og generell svakhet begynner den syke å nekte å spise, derfor følger vekttap ofte med spiserørskreft.

Det er også mer sjeldne symptomer:

  • hoste;
  • hikke;
  • hes stemme;
  • oppkast;
  • bein smerte (i nærvær av metastaser);
  • esophageal blødning (etter at blodet passerer gjennom fordøyelseskanalen, blir avføringen svart);
  • som et resultat av blødning - anemi (en person blir blek, svak, blir fort trøtt, opplever konstant døsighet).

Viktig! Disse symptomene betyr ikke kreft. Du må imidlertid definitivt oppsøke lege og bli undersøkt..

Klassifisering av spiserørskreft

Etter opprinnelsesområde:

  • intrathoracic spiserør;
  • livmorhalsområdet (fra den nedre grensen til cricoidbrusk til inngangen til brysthulen);
  • øvre thorax sone (fra inngangen til brysthulen til området for trakeal bifurkasjon);
  • midtre thoraxregion (den proksimale delen av spiserøret strekker seg fra trakeal forgreningssone til krysset mellom spiserøret og magen);
  • nedre thoraxregion (den distale spiserøret er ca. 10 cm lang, inkludert abdominal spiserør, som strekker seg fra trakeal bifurkasjon til krysset mellom spiserøret og magen).

Av typen tumorvekst:

  • inn i spiserøret (eksofytisk);
  • ulcerøs (endofytisk);
  • sirkulær form (infiltrativ sklerosering).

Ved graden av differensiering av neoplasma:

  • grad ikke definert - Gx;
  • høyt differensiert utdanning - G1;
  • moderat differensiert - G2;
  • dårlig differensiert - G3;
  • udifferensiert - G4.

Stadier av spiserørskreft

Vi foreslår at du gjør deg kjent med sykdomsoppstillingsbordet:

Diagnostikk

Diagnosen utføres ved hjelp av instrumentelle og laboratoriemetoder.

    Barium kontrast radiografi. Pasienten får i seg bariumsulfat, som omslutter veggene i spiserøret. Dette lar deg se lettelsen av veggene på bildet og oppdage innsnevring av lumen. I de tidlige stadiene kan kreften fremstå som små, runde støt eller plakk. På et senere stadium av utviklingen tar neoplasma form av en stor, uregelmessig formet svulst, som kan forårsake alvorlig innsnevring av spiserøret. Røntgen lar deg også diagnostisere en trakeøsofageal fistel, det vil si når spiserøret begynner å kommunisere med luftrøret på grunn av ødeleggelsen av spiserørveggen av hele spiserøret..


Røntgendiagnose av spiserørskreft


Endoskopisk bilde av adenokarsinom


Endoskopisk bilde av plateepitelkarsinom

Laboratorieforskning

  • Klinisk blodprøve. Lar deg identifisere anemi som oppstår på grunn av blødning eller dårlig kosthold.
  • Blodkjemi. Den viser tilstanden til indre organer, nemlig nyrene, leveren, etc..
  • Analyse for svulstmarkører CA 19-9, CEA.
  • Studie av biomateriale tatt under en biopsi. Den oppdager reseptorene for HER2-proteinet. Hvis tilgjengelig, kan målrettet terapi brukes mot svulster..

Behandling

Hovedmetoden for behandling er kirurgi, men en omfattende tilnærming kan forbedre resultatene. Derfor kombineres ulike teknikker.

Kirurgi

Under operasjonen fjernes spiserøret helt eller delvis, alt avhenger av utbredelsen og lokaliseringen av den patologiske prosessen.

Når svulsten er i livmorhalsområdet, fjernes det meste av spiserøret. Magen løftes og sys til resten av spiserøret. I tillegg til, i stedet for den fjernede delen, kan en del av tykktarmen brukes av plastisk kirurgi. Hvis det er mulig å utføre reseksjon av cervikal spiserør, kan plastikkirurgi med tarmen med mikrovaskulær anastomose i karene i nakken utføres.

Med lokaliseringen av svulsten i cervikal spiserør med stor spredning, er det nødvendig å utføre en operasjon i mengden av: fjerning av faryngolaryngoectomy med samtidig plastisk kirurgi i spiserøret med en mageimplantat, med sying til roten av tungen.

Kirurgisk inngrep for å fjerne en del av spiserøret etterfulgt av erstatning med et transplantat kan utføres ved hjelp av en åpen metode eller ved thoracoscopy og laparoscopy.

Ved enhver form for intervensjon fjernes regionale lymfeknuter, som deretter undersøkes i laboratoriet ved histologi. Hvis det finnes kreftceller i dem, foreskrives pasienten etter operasjonen strålebehandling eller cellegift i kombinasjon med RT..

Det er også lindrende operasjoner. De utføres slik at pasienten kan spise hvis han på grunn av svulsten ikke kan svelge. Denne typen intervensjon kalles gastrostomi, det vil si et spesielt rør for fôring gjennom den fremre bukveggen inn i magen.

Strålebehandling

Ioniserende stråling brukes til å ødelegge cellene i neoplasma. Slik terapi kan utføres:

  • De pasientene som av helsemessige årsaker ikke kan opereres. I dette tilfellet er stråling, vanligvis sammen med cellegift, hovedbehandlingen..
  • Når svulsten er lokalisert i cervikal spiserør, er cellegiftbehandling den første fasen av den kombinerte behandlingsmetoden..
  • Før operasjonen, sammen med cellegift. Dette er for å krympe svulsten og muliggjøre bedre fjerning (kalt "neoadjuvant terapi").
  • Etter operasjonen, sammen med cellegift. Dermed virker de på den gjenværende svulsten som ikke kunne sees under operasjonen (kalt "adjuvant terapi").
  • For symptomlindring ved avansert spiserørskreft. Lar redusere intensiteten av smerte, eliminere blødning og svelgeproblemer. I dette tilfellet er det palliativ terapi..

Typer av strålebehandling:

  • Utendørs (fjernkontroll). Kilden til ioniserende stråling er i avstand fra pasienten.
  • Kontakt (kalt "brachytherapy"). Den endoskopiske strålingskilden er plassert så nær neoplasma som mulig. Ioniserende stråler beveger seg et lite stykke, slik at de når svulsten, men lite påvirker tilstøtende vev. Behandling kan redusere veksten og gjenopprette patency.


Doseringsfordeling oppnådd med ekstern konformell strålebehandling og intraluminal brachyterapi

Cellegift

Denne teknikken er innføring i legemidlet som hemmer den vitale aktiviteten til tumorceller eller ødelegger dem. Legemidler tas gjennom munnen eller injiseres i en blodåre, hvorpå de kommer inn i blodet og når nesten alle områder av kroppen.

Kjemoterapi er gitt i sykluser. Dette skyldes det faktum at stoffets virkning er rettet mot de cellene som kontinuerlig deler seg. Introduksjonen gjentas etter et visst antall dager, som er assosiert med cellesyklusen. Kjemoterapisykluser er vanligvis 2-4 uker lange, og pasienter blir vanligvis vist flere sykluser.

Som med stråling, er cellegift indikert i adjuvans og nyfordeler. Det brukes også til å lindre symptomer hos pasienter med kreft som er avansert og ikke kan opereres..

  • "Cisplatin" og "5-fluorouracil" ("5-FU");
  • Paclitaxel og Carboplatin;
  • "Cisplatin" sammen med "Capecitabine";
  • ECF-ordning: "Epirubicin", "Cisplatin" og "5-FU";
  • DCF-skjema: Docetaxel, Cisplatin og 5-FU;
  • Oksaliplatin sammen med enten Capecitabin eller 5-FU;
  • Irinotecan.

Målrettet terapi

Det er rettet mot å blokkere veksten av en neoplasma ved å påvirke visse mål, det vil si på de molekylene som bestemmer delingen og veksten av svulsten. Hvis slike proteinmolekyler finnes i et biomateriale tatt av en biopsi, kan målrettet terapi være effektiv..

Palliative metoder

Når du utfører palliativ terapi, brukes følgende teknikker:

  • Bougie, det vil si utvidelse av spiserøret.
  • Installasjon av stenter etter endoskopisk metode. Stenter er hule sylindere som settes inn i spiserøret for å tillate matoverføring.


Stent i spiserørskreft

Behandling for spiserørskreft varierer etter trinn

0 etappe

En svulst på dette stadiet er ikke en sann kreft. Den inneholder unormale celler. Denne tilstanden kalles "dysplasi", det er en type precancerous sykdom. Unormale celler ser ut som kreftceller, men de finnes bare i spiserøret (epitel), de vokser ikke inn i spiserøret.

Endoskopiske behandlinger brukes ofte:

  • PDT, eller fotodynamisk terapi;
  • RFA, dvs. radiofrekvensablasjon;
  • EMR, endoskopisk fjerning av en tumor i slimhinnen (etter det er langvarig observasjon med bruk av endoskopi gitt for å merke et tilbakefall i tid hvis det oppstår).

Fase I

Svulsten påvirker muskelen eller slimhinnenes egen lamina, men påvirker ikke andre organer og lymfeknuter.

  • Kreft T1. Sykdommen på et tidlig stadium, når den bare ligger i et lite område av slimhinnen og ikke har nådd submukosa (T1a-neoplasma), kan fjernes ved endoskopisk reseksjon i slimhinnen eller submucosa. Noen ganger anbefaler leger kirurgisk å fjerne en del av spiserøret, etterfulgt av stråling og cellegift.
  • Kreft T2. Svulsten påvirker muscularis mucosa. Slike pasienter gjennomgår cellegift og stråling før operasjonen. Eksklusivt kirurgisk fjerning anbefales kun når lesjonen er mindre enn 2 cm.

Når kreft er lokalisert i nakken, kan stråling og cellegift anbefales i stedet for kirurgi som primærbehandling..

II og III trinn

I det andre stadiet sprer svulsten seg til hovedmuskelaget i spiserøret eller det ytre skallet. Også neoplasma påvirker 1 eller 2 nærliggende lymfeknuter.

På tredje trinn vokser neoplasma på den ytre membranen i spiserøret, kan spre seg til nærliggende organer, og regionale lymfeknuter påvirkes. En kombinasjonsbehandling anbefales, som inkluderer kirurgi og cellegift før cellegift eller cellegift i kombinasjon med stråling. Hvis pasienten av helsemessige årsaker risikerer å ikke overleve operasjonen, blir cellegift i kombinasjon med stråling den viktigste behandlingsmetoden.

Fase IV

Kreft påvirker fjerne lymfeknuter, det er metastaser i fjerne organer (lunger, lever). På dette stadiet er hovedmålet med behandlingen å kontrollere spredning og størrelse på neoplasma så lenge som mulig. Pasienter får symptomatisk behandling for å lindre smerte, gjenopprette evnen til å spise osv. Strålebehandling og cellegift brukes.

Forebygging

For å forhindre en slik sykdom, må du utelukke alkohol og røyking, kontrollere kroppsvekten. Hvis en person har økt risiko for å utvikle denne typen kreft (dette er patologier som Barretts spiserør, achalasi av kardia, spiserørstrenginger, kronisk spiserør), bør han regelmessig undersøkes med obligatorisk bruk av endoskopi.

Viktig! Hvis spiserørskreft diagnostiseres tidlig, kan den kureres med en sannsynlighet på 85% til 100%.

Når kreftbehandlingen er fullført, må du regelmessig gjennomgå oppfølgingsundersøkelser:

  • Etter radikal behandling som kombinerer kirurgi, cellegift og strålebehandling: de første to årene - hver 3.-6. Måned, de neste 3-5 årene - hver 6.-12. Måned, deretter - hvert år.
  • De som hadde tidlig kreft og som gjennomgikk endoskopisk slimhinnefjerning: i det første året - hver 3. måned endoskopisk undersøkelse, i 2. og 3. år - hver sjette måned, deretter - hvert år.

Forfatterens publikasjon:
Bekyasheva Zoya Salavatovna
Bosatt i kirurgisk avdeling for hode- og nakkesvulster
National Medical Research Center of Oncology oppkalt etter N.N. Petrova

Vitenskapelig redaksjon:
Radzhabova Zamira Akhmedovna
Leder for avdeling for hodet og nakkesvulster, onkolog, forsker, førsteamanuensis, kandidat for vitenskap
National Medical Research Center of Oncology. N.N. Petrova

Esophageal kreft klassifisering

  • Ultralyd av organene i magen. Studien er utført for å identifisere fjerne metastaser.
  • Endoskopisk ultralydundersøkelse. Den mest informative testen for å bestemme dybden av penetrasjon av svulsten, og tilstedeværelsen av metastaser.
  • Datortomografi av mage og bryst. Studien bidrar til å utelukke tilstedeværelsen av metastaser i lungene og leveren, og er også nyttig for å oppdage penetrering i nærliggende organer.

  • Laparoskopi og thoracoscopy. Studier hjelper til med å identifisere metastaser til regionale lymfeknuter med en nøyaktighet på opptil 92%.
  • Positron Emission Tomography. Studien lar deg identifisere patologiske foci med økt metabolisme.
  • Histologisk undersøkelse for å verifisere den histologiske strukturen til svulsten.

    Behandling

    Metoden for behandling av spiserørskreft velges avhengig av stadium av sykdommen, størrelsen og plasseringen av svulsten, samt pasientens ønsker (mange foretrekker mer radikale behandlingsmetoder).

    • Generelle prinsipper for spiserørskreftbehandling
      • Pasienter med trinn 0, I eller IIa har gode resultater med kirurgisk reseksjon. Kjemo og strålebehandling forbedres ikke vesentlig.
      • I trinn IIb og III svekkes overlevelsesgraden med kirurgi alene betydelig. Overlevelse forbedres ved å bruke preoperativ stråling og cellegift for å redusere svulstvolumet. Hos pasienter som ikke kan opereres, gir kombinasjonen av radio og cellegift liten forbedring. Strålebehandling og cellegift alene har ikke en målbar effekt.
      • Pasienter med stadium IV i den patologiske prosessen får bare palliativ terapi.
    • Behandling for spiserørskreft
      • Kirurgi

        Operable pasienter ikke mer enn 30-35%.

        Vanligvis subtotal esophagoectomy og kunstig spiserør dannelse.

        • Indikasjoner for kirurgisk behandling
          • Alder under 70 år.
          • Mangel på data for metastase.

          Slike pasienter er vanligvis mindre enn 1/3 av alle diagnostiserte tilfeller av spiserørskreft. Operasjonsdødelighet 10%.

        • Kontraindikasjoner for kirurgisk behandling -
          • Lymfeknute metastaser - N2 (cøliaki, cervical eller supraclavicular) eller parenkymale organer (lever, lunger).
          • Penetrasjon i tilstøtende organer (tilbakevendende larynxnerven, trakeobronchialtreet, aorta, perikardium).
          • Alvorlige comorbiditeter (f.eks. Hjerte- og karsykdommer) som kan være livstruende under operasjonen.
          • Før operasjonen blir funksjonen til luftveiene og kardiovaskulære systemene nøye evaluert. FEV1 mindre enn 1,2 l og fraksjon av venstre ventrikkelutkast mindre enn 40% er relative kontraindikasjoner for kirurgi.
        • Esophagoectomy

          Esophageal resection (esophagoectomy) er den viktigste behandlingen for spiserørskreft. Foreløpig brukes den bare som en radikal behandlingsmetode og brukes ikke som en palliativ metode, siden det er mange andre metoder for behandling av dysfagi.

          Esophagoectomy kan utføres på en lukket måte ved hjelp av en tilgang gjennom spiserøret med en abdominal eller thorax snitt (transhiatal esophagoectomy - TCE)) eller gjennom abdominal eller høyre thorax tilgang (transthoracic esophagotomy - TTE)).

          Den største fordelen med TCE er fraværet av brystsnitt, som vanligvis forlenger gjenopprettingsperioden og forverrer tilstanden til pasienter med svekket luftveisfunksjon.

          Etter fjerning av spiserøret, sikres kontinuiteten i mage-tarmkanalen av magevevet.

          Noen forfattere mener at verdien av TCE som en onkologisk operasjon er ganske lav, siden en del av operasjonen utføres uten direkte observasjon og samtidig færre lymfeknuter fjernes enn med TTE. Imidlertid har flere retrospektive og to prospektive studier ikke vist noen forskjell i pasientens overlevelse avhengig av hvilken type operasjon som er utført. Overlevelse er sterkt påvirket av scenen og tidspunktet for operasjonen.

            Transthoracic esophagotomy (TTE) teknikk.

          Pasientposisjon: liggende på operasjonsbordet. Et arteriekateter, et sentralt venekateter, et dårskapskateter og et endotrakealt rør med dobbelt lumen settes inn. Antibiotika administreres preoperativt. Et øvre midtlinjesnitt er laget. Etter å ha undersøkt bukhulen for metastaser (hvis metastaser blir funnet, fortsettes ikke operasjonen videre), blir magen mobilisert. Høyre gastrisk og høyre gastroepiploisk arterie er bevart, mens de korte gastriske arteriene og venstre gastriske arterier er bevart. Deretter mobiliseres det gastroøsofageale krysset og spiserøret åpnes. En pyloromyotomi utføres, en jejunostomi plasseres for å gi pasienten ernæring i den postoperative perioden. Etter suturering av abdominal tilgang, blir pasienten flyttet til en liggende stilling på venstre side, og et posterolateralt snitt lages i 5. interkostalrom. Azygosvenen utsettes for å sikre fullstendig mobilisering av spiserøret. Magen føres inn i brysthulen og skjæres ut 5 cm under gastroøsofageal kryss. En anastomose opprettes mellom spiserøret og magen. Deretter sys brystsnittet.

          Transhiatal esaphagotomy (TCE) teknikk.

          Preoperativ forberedelse er lik den for TTE, bortsett fra at i stedet for et to-lumen er det montert et endotrakealt rør med ett lumen. Halsen er forberedt som et operasjonsfelt. Den abdominale delen av operasjonen er den samme som for TTE. Deretter lages et 6 cm snitt på venstre side av nakken. Den indre halsvenen og halspulsåren trekkes lateralt, spiserøret skilles bakfra fra luftrøret. For å forhindre skade på den venstre tilbakevendende larynxnerven, brukes ikke mekaniske retraktorer til trakealretraksjon. Etter reseksjon av proksimal mage og thorax spiserør, blir resten av magen ført gjennom bakre mediastinum til nivået av den konserverte spiserøret. En anastomose dannes med fjerning av dreneringsrøret til overflaten av nakken. Spaltene er lukket.

          Fordeler med minimalt invasive teknikker.

          Bruken av laparoskopisk og thorakoskopisk teknikk har revolusjonert behandlingen av godartede spiserørssykdommer som achalasi og gastroøsofageal reflukssykdom. Sammenlignet med åpen kirurgi er sykehusoppholdet kortere og den postoperative restitusjonstiden er lengre. I nær fremtid vil disse teknikkene spille en stor rolle i behandlingen av spiserørskreft, noe som vil redusere antall komplikasjoner fra luftveiene og kardiovaskulære systemer..

        • Postoperativ pasientbehandling
          • Gjennomsnittlig lengde på postoperativt sykehusopphold 9-14 dager.
          • Pasienter tilbringer vanligvis natten etter operasjonen på intensivavdelingen.
          • Pasienter bør ekstruberes umiddelbart etter operasjonen, men mekanisk ventilasjon utføres umiddelbart hvis det oppstår unormale luftveier. Komplikasjoner fra luftveiene (f.eks. Atelektase, pleural effusjon, lungebetennelse) og kardiovaskulære (hjertearytmiske) systemer utvikler seg vanligvis de første dagene av den postoperative perioden.
          • Pasienter blir overført fra intensivavdelingen til kirurgisk avdeling hvis hovedindikatorene for luftveiene og kardiovaskulære systemene er normale.
          • Fôring med jejunostomi starter den første dagen etter operasjonen. Les mer: Medisinsk ernæring for pasienter etter spiserørskirurgi.
          • Den sjette dagen etter operasjonen gjennomføres en undersøkelse for å kontrollere konsistensen av suturene.
          • Hvis det ikke er brudd, får pasienten oral ernæring.
          • Hvis det observeres svikt i suturen, blir dreneringsrørene igjen på plass, og ernæring får en jejunostomi til suturene er helt lukket..
        • Postoperative komplikasjoner

          Komplikasjoner forekommer hos omtrent 40% av pasientene.

          • Åndedrettskomplikasjoner (15-20%) inkluderer atelektase, pleural effusjon og lungebetennelse.
          • Komplikasjoner fra det kardiovaskulære systemet (15-20%) inkluderer hjertearytmier og hjerteinfarkt.
          • Septiske komplikasjoner (10%) inkluderer sårinfeksjon, anastomotisk svikt og lungebetennelse.
          • Anastomotisk striktur kan kreve utvidelse (i 20% av tilfellene).
          • Dødeligheten avhenger av pasientens funksjonelle tilstand, så vel som operasjonen og operasjonsteamets erfaring. En indikator på et godt nivå av esophagotomy operasjoner for spiserørskreft er intraoperativ dødelighet mindre enn 5%. Med sjeldne unntak oppnås dette nivået bare i store kirurgiske sentre..
          • Som et resultat av utilstrekkelige suturer kan det utvikle seg lekkasje i brysthulen, noe som kan føre til utvikling av sepsis og død.
        • Videre poliklinisk behandling av pasienter

          Pasienter blir undersøkt av en kirurg 2 og 4 uker etter operasjonen og deretter hver 6. måned av en onkolog.

          De fleste pasienter går tilbake til sitt normale aktivitetsnivå innen 2 måneder.

          Pasienter blir screenet med endoskopi og computertomografi i nakke, bryst og mage med 6 måneders mellomrom i 3 år, og deretter årlig.

        Palliativ kirurgi

        Palliativ behandling er rettet mot å redusere graden av obstruksjon av spiserøret for å tillate oral inntak av mat. Esophageal obstruksjon kan være betydelig, med økt salivasjon og tilbakevendende aspirasjon..

        Manuell dilatasjonsterapi (bougienage), sondeplassering, strålebehandling, laserfotokoagulering og fotodynamisk terapi brukes. I noen tilfeller er installasjon av en jejunostomi nødvendig. Avlastning etter spiserørutvidelse varer vanligvis ikke mer enn noen få dager. Fleksible metallstenter av mesh er mer effektive for å opprettholde spiserøret. Noen plastbelagte modeller brukes til å lukke trakeøsofagusfistler, og noen modifikasjoner har en ventil for å forhindre tilbakeløp hvis stenten plasseres nær den nedre esophageal lukkemuskelen.

        Endoskopisk laserterapi kan brukes til palliativ behandling av dysfagi. I dette tilfellet blir en kanal brent i tumorvevet for å gjenopprette patency. Kan gjentas etter behov.

        Fotodynamisk terapi bruker Photofrin II, Porfimer Sodium eller Dihematoporphyrin Ether (DHE), som absorberes av vev og fungerer som fotosensibiliserende. Når en laserstråle er rettet mot en svulst, frigjør dette stoffet oksygenradikaler som ødelegger tumorceller. Pasienter som gjennomgår fotodynamisk behandling bør unngå direkte sollys i 6 uker etter behandling, ettersom huden er sensitiv for sollys.

        Ved avansert kreft er røntgenbehandling ikke effektiv, med lokalisert kreft kan det redusere dysfagi. Imidlertid er denne behandlingsmetoden preget av et stort antall bivirkninger og brukes sjelden..

      Ikke-kirurgiske behandlinger

      Ikke-kirurgiske terapier brukes ofte hos pasienter med spiserørskreft som er kontraindisert for kirurgi.

      Målet med terapi er å redusere manifestasjonene av dysfagi og gjenopprette evnen til å spise..

      Det er ingen eneste beste lindrende pleiemetode for enhver situasjon. Hos de fleste pasienter er det flere palliative teknikker som er nødvendige for å opprettholde spiserøret (se palliativ behandling). Den mest passende palliative terapimetoden bør velges for hver pasient individuelt, avhengig av svulstens egenskaper, pasientens preferanser og de individuelle egenskapene som legen har identifisert..

        Cellegift

      Kjemoterapi som en uavhengig behandlingsmetode brukes i begrenset grad. Bare et lite antall pasienter oppnår liten og kortsiktig forbedring. Ingen signifikant preferanse for cellegift ble funnet.

      Det mest brukte er cisplatin (Blastolem, Platidiam, Platinol, Cytoplatin), fluorouracil (Flurox, 5-Fluorouracil-Ebeve, Fluorouracil-LENS), mitomycin (Vero-Mitomycin, mitomycin C, Mitomolemycin-S Kiovaast), Doxorubifer, Doxorubicin-Teva, Kelix, Rastocin), bleomycin (Blenamax, Bleomycetin hydroklorid, Bleocin), metotreksat (Vero-Methotrexate, Methotrexate-Ebeve).

      Stråling og annen behandling

      Strålebehandling er effektiv for å lindre dysfagi hos omtrent 50% av pasientene.

      Hos pasienter med avanserte stadier av sykdommen gir en kombinasjon av cellegift og strålebehandling gode resultater..

      Laserterapi hjelper til med å oppnå forbedring av dysfagi hos 70% av pasientene. For å opprettholde lumen er det nødvendig å gjenta behandlingsforløpene.

      Intubasjon med en fleksibel metallstent, som settes inn endoskopisk, under fluorografisk kontroll. Denne metoden gjør at lumen i spiserøret kan holdes åpen og er spesielt nyttig i nærvær av trakeøsofagusfistler..

      Fotodynamisk terapi er en veldig lovende ikke-kirurgisk behandlingsmetode. Fotosensibiliserende medisiner er foreskrevet, som selektivt adsorberes av ondartede vev. Deretter utsettes området for direkte lyseksponering, fotosensibilisereren brytes ned i frie radikaler som direkte skader tumorvevet. Bivirkninger av fotodynamisk terapi er dannelsen av spiserørstrengninger hos 34% av pasientene.

      Onkologiske sykdommer

      I spiserørskanalen har utviklingen av malignitetsprosessen de siste årene blitt ofte diagnostisert. For at den behandlende onkologen skal få muligheten til å planlegge det mest adekvate behandlingsforløpet og forhindre for tidlig død hos en person, er en klar klassifisering av kreft i spiserøret nødvendig. Først etter at sykdommens type og form er fastslått, vil den behandlende legen kunne velge en behandlingsprotokoll.

      Først og fremst er karsinom som påvirker øvre fordøyelseskanal klassifisert i henhold til beliggenhet. Komponentene i en terapeutisk teknikk som hjelper til med å forlenge en persons liv samtidig som kvaliteten opprettholdes i størst mulig tidsperiode, avhenger av hvor nøyaktig utviklingen av den patologiske prosessen begynte..

      Etter sted kategoriserer praktiserende onkologer spiserørskreft som følger:

      • hevelse i livmorhalsen. Et karakteristisk trekk er spiring av metastaser bare i regionale, paratracheal, mediastinal, subclavian og også lymfeknuter plassert på nakken;
      • karsinom i brystet. Onkologi av denne typen kan, i tillegg til nærliggende lymfeknuter, vokse inn i lungevev og bronkier;
      • ondartet svulst i nedre, buk, spiserørskanal. Metastaseprosessen fanger, i tillegg til lymfeknuter i umiddelbar nærhet, de indre organene i bukhulen og beinstrukturer.

      Oftest påvirker spiserørskreft thoraxområdet i fordøyelsesorganet. Her oppdages den patologiske tilstanden i nesten 60% av tilfellene. På andreplass er ifølge statistiske data abdominal karsinom ved siden av magen, sonen (30%), og i tredje (10%) - den livmorhalskreft.

      Viktig! Ondartede svulststrukturer i spiserørskanalen, som alle andre indre organer, er utsatt for rask metastase, en patologisk prosess for spredning av unormale celler med blod eller lymfestrøm til noen, til og med de fjerneste delene av menneskekroppen. Denne prosessen har en veldig høy intensitet, og på grunn av det faktum at det opprinnelige fordøyelsesorganet er "viklet inn" av et bredt nettverk av lymfeknuter og blodkapillærer, blir det funnet muterte cellulære strukturer langt utenfor mors svulst.

      Lokalisering av en kreftsvulst i forhold til spiringens dybde

      Også når det gjelder plasseringen av den ondartede svulsten i spiserørskanalen, vurderes også iscenesettelsen av svulstprosessen. Onkologer, når de diagnostiserer en sykdom, tar i betraktning hvor dypt karsinom har vokst inn i veggene i fordøyelsesorganet.

      Totalt er det fire stadier av den ondartede prosessen:

      • Neoplasma fanger bare overflaten av spiserørskanalen, er liten og forstyrrer ikke passering av mat, siden den praktisk talt ikke reduserer størrelsen på lumen.
      • Tumorstrukturen invaderer slimhinnene og submukøse lagene i øvre mage-tarmkanalen og begynner å dukke opp i muskelvevet. En økning i størrelsen gjør det vanskelig for matbolusen å bevege seg, og forårsaker alvorlige symptomer. I lymfeknuter ved siden av spiserørskanalen kan det finnes enkeltmetastaser.
      • Karsinom invaderer alle lag i spiserørskanalen, noe som gjør svelgerefleks nesten umulig. Også på dette stadiet vises det mange metastaser i nærliggende lymfeknuter og indre organer..
      • Den ondartede prosessen blir omfattende og forstyrrer livskvaliteten til en kreftpasient, siden han opplever ulidelig smerte og ikke engang kan svelge væske på grunn av obstruksjon av spiserørskanalen forårsaket av svulsten, noe som fører til alvorlig utmattelse. Fjerne organer og beinstrukturer fanges opp av metastase.

      Klassifisering av svulsten i henhold til sted for dannelse og stadium av spiserørskreft hjelper den behandlende legen til å komme med spådommer om hvordan svulsten vil oppføre seg i fremtiden, og i samsvar med dette, velge det mest adekvate behandlingsforløpet rettet mot å øke pasientens levetid eller forbedre kvaliteten de siste månedene..

      Klassifisering av spiserørskreft etter type

      For valg av behandlingstaktikk tas det hensyn til typen ondartet svulst som har påvirket spiserøret. Typer av spiserørskreft skiller seg ut avhengig av dens ytre struktur.

      Vanligvis i klinisk praksis, for å lette prosedyren for utarbeidelse av en behandlingsprotokoll, er alle karsinomer i det opprinnelige organet i mage-tarmkanalen delt inn i følgende strukturelle enheter:

      1. Skyrrhous (skirr). Den er preget av jevn ringformet infiltrasjon av veggene i spiserørskanalen og består av små celler med hyperkromiske (fargerike) kjerner. Vanligvis vokser denne typen ondartet svulst i det submukøse laget og magesår, noe som provoserer utviklingen av en inflammatorisk prosess i det omkringliggende vevet..
      2. Hjerne. En slik svulst er sjelden. Utad ligner det et flekkete sår og er preget av rask vekst og forfall. Denne typen kreft er vanskelig å behandle og ender i de fleste tilfeller i tidlig død av pasienten..
      3. Papillary (sopp). Det ondartede fokuset består av individuelle strukturer som lett utsettes for forfall, som et resultat av at det dannes en ulcerøs defekt i stedet for, som kan påvirke nærliggende organer. Behandling av spiserørskreft av denne typen er en ganske vanskelig og langvarig prosess, men prognosen er gunstigere enn med hjerneformen..
      4. Polypous. Dens utvikling er innledet med malignitet av primære godartede polypper. I utseende ligner denne typen kreftsvulst blomkål, og når den vokser, er den i stand til å fylle hele lumen i spiserøret og forårsake alvorlig dysfagi.

      Nesten alltid er de ovennevnte typer neoplasmer primære. I klinisk praksis bemerkes både deres isolerte utseende og blandede. Det er farligst når noen av de ovennevnte typer neoplasmer begynner å utvikle seg i thorax-spiserørskanalen, siden deres høye tendens til spiring utgjør en alvorlig trussel mot luftveiene i umiddelbar nærhet..

      Klassifisering av spiserørskreft etter type

      Eksperter anser gradering av tumorstrukturer i retning av veksten som ikke mindre viktig..

      Følgende typer spiserørskreft skilles ut her:

      1. Eksofytisk. Slike neoplasmer fører ofte til stenose i spiserørskanalen, da de vokser direkte inn i lumen. Denne typen utvikling av unormale strukturer forekommer hos 60% av alle diagnostiserte svulster. Dens karakteristiske trekk anses å være granulære, med punkterte blødningsområder, en overflate som det ikke er sårdannelser på og lav aggressivitet. I avanserte tilfeller tar denne typen kreftpatologi i spiserøret form av en tallerken, kantet med en rulle som stiger over den felles overflaten.
      2. Endofytisk. De utgjør 30% av alle karsinomer i spiserørskanalen, vokser inn i tykkelsen på veggen, submukosa og muskellag, og har en tendens til å magesår veldig raskt. Slike svulstabnormiteter vokser langs fordøyelsesorganet og hovedsakelig sirkulært, det vil si dekker hele omkretsen av veggen i en ring, noe som fører til tidlig krampe og dysfagi..

      I 10% av tilfellene bemerkes en blandet type patologi, preget av mikroskopiske tegn på endofytiske og eksofytiske former, så vel som veldig rask vekst, noe som blir lettere ved fravær av en serøs membran i spiserøret. Dessuten er denne typen karsinom preget av fangst av unormale mobilstrukturer av hele tykkelsen på fordøyelsesorganet, samt aktiv metastase til hjertemuskelen og bronkiene..

      Former av onkologiske svulster i spiserøret

      Ikke den siste plassen i klassifiseringen av ondartede svulster i den første delen av mage-tarmkanalen er okkupert av deres makroskopiske struktur..

      I følge det visuelt synlige bildet skilles følgende former for spiserørskreft, som regnes som de viktigste:

      1. Ulcerøs. Kjennetegnet er en sårflate. Det er også mulig å si om et slikt eksternt spesifikt trekk ved denne formen for ondartet svulst som den løse strukturen til den sentrale delen med en skitten-grå farge, omgitt av tette kanter som stiger over den generelle overflaten. Karakteriserer denne typen karsinom og omfattende metastaser til regionale lymfeknuter, så vel som den medfølgende kreftlymfangitt - en betennelsesprosess som fanger 5-6 cm sunt vev rundt svulsten.
      2. Infiltrerer. Det forekommer ganske sjelden, i 10% av tilfellene av ondartede lesjoner i spiserørskanalen og påvirker de ekstremt dype lagene i slimhinnen i fordøyelsesorganet. En slik unormal tumorstruktur vokser hovedsakelig innenfor veggen i spiserøret og når ikke mer enn 4 cm i lengden.Prosessen med metastase av karsinom er veldig langsom, men samtidig kan det føre til fullstendig dysfagi på kort tid.
      3. Sklerosering. Den sjeldneste formen for en svulst som vokser gjennom alle lag i fordøyelsesorganet. Ofte er det sekundært, utvikler seg mot bakgrunnen av progressiv øsofagitt. Dens særegne trekk er lav aggressivitet og nesten fullstendig fravær av overflatesår..
      4. Nodal. Patologiske vekster ser mye mørkere ut enn den normale slimhinnen rundt, blir lett skadet av en matklump som går frem i kanalens lumen og er utsatt for raskt forfall.

      Men strukturen til en kreftsvulst i spiserørskanalen tilsvarer ikke alltid noen av de ovennevnte formene. Deres lumskhet ligger i det faktum at ofte diagnostiseres blandede svulster, og dette påvirker valget av tilstrekkelig behandlingsprotokoll betydelig..

      Histologisk klassifisering

      Unormale vevsstrukturer, lokalisert i en hvilken som helst del av spiserørskanalen, preges også av deres mobilstruktur, noe som indikerer deres aggressivitet. Det farligste er adenokarsinom, eller glandulær ikke-keratiniserende kreft i øvre mage-tarmkanal, som utvikler seg fra slimhinnecellene. Det kan påvirke både det indre og ytre laget av spiserøret og er veldig aggressivt, det vil si at det vokser og metastaserer veldig raskt. I denne forbindelse har pasienter med denne typen patologi høy tidlig dødelighet. Plateepitelkreft i spiserøret er preget av et roligere forløp. Den har en keratiniserende overflatestype, noe som fører til betydelige endringer i slimhinnen på det opprinnelige organet i mage-tarmkanalen. Ganske ofte ledsages slike neoplasmer av vevsnekrose, som ser ut som sårdannelse under endoskopi.

      Esophageal sarkomer er mindre vanlig. De utvikler seg fra blodkar, bindevev eller muskellag i et organ og er veldig forskjellige i histologisk struktur. Disse svulstene er preget av store størrelser, evnen til aktivt å vokse inn i de omkringliggende vevsstrukturene, en høy grad av malignitet og hyppige tilbakefall etter fjerning..

      I klinisk praksis, i henhold til den histologiske strukturen, skilles følgende typer sarkomer:

      1. Adenocystisk kreft. Sjelden nok, med ukontrollert vekst, ikke-spesifikk for malignitet, ondartet svulst. Dens særegne trekk (tilstedeværelsen av såkalte "reir" og "snorer" i vevsstrukturer) kan bare oppdages ved mikroskopisk undersøkelse av biopsimateriale.
      2. Karsinosarkom. En svært sjelden svulst i spiserøret, hvis kjennetegn er en kombinasjon av vev og ondartede epitelkomponenter. Makroskopisk ser denne neoplasma ut som en polypp som stikker ut i lumen i fordøyelsesorganet..
      3. Mukoepidermoid kreft. En slik svulst er også veldig sjelden og har en høy grad av aggressivitet. Den består av kjertelvev, der plateepitelceller og cystiske hulrom møtes. En neoplasma av mucoepidermal form vokser hovedsakelig i regionale lymfeknuter.
      4. Melanom i spiserøret. Det utvikler seg utelukkende i thorax eller peri-gastrisk deler av spiserøret. I utgangspunktet er melanom en enkelt svulst, dens mange former er praktisk talt ikke funnet i klinisk praksis hos onkologer.
      5. Småcellekarsinom. Dens makroskopiske tegn er middels (ikke mer enn 6 cm) og overfladisk sårdannelse. Et slikt karsinom ligger utelukkende i lumen i spiserøret og har en homogen struktur med sjeldne inneslutninger av mucoepidermoidelementer. En småcelletumor i øvre mage-tarmkanal er en unormal sårstruktur med eksofytisk vekst, ikke over 6 cm i størrelse. Histologisk kan den fremstilles som et homogent vev eller en kombinasjon av mucoepidermoid og plateepitelelementer.

      Klassifiseringen assosiert med histologien til ondartede vevsstrukturer er nødvendig av spesialister, ikke bare for å velge det optimale terapeutiske forløpet, men også for å forutsi metastaseprosessen. Den histologiske strukturen til tumor tumor i denne delen av spiserøret er direkte relatert til måtene å spre metastaser på. Etter å ha identifisert cellestrukturen i neoplasma, vil det for en erfaren spesialist ikke være vanskelig å forutsi hvilke lymfeknuter det kan begynne å vokse.

      Differensiering av spiserørskreft: lav, moderat, svært udifferensiert spiserørskreft

      De klassifiserer ondartede svulster som utvikler seg på veggene i spiserørskanalen, og i henhold til en slik funksjon som differensiering av cellestrukturen. Denne klassifiseringen gjør det mulig å mer adekvat vurdere aggressiviteten av tumorutvikling og vekst. Ekstreme indikatorer for malignitet anses i dette tilfellet for å være svært differensierte og udifferensierte typer sykdommer. I det første tilfellet snakker vi om nesten normale mobilstrukturer av en tumorneoplasma, med en minimumsgrad av abnormitet. De ligner veldig på sunne celler og har en ganske gunstig prognose. I det andre tilfellet forstyrres den normale funksjonen til mobilstrukturene fullstendig, som et resultat av at de begynner å absorbere næringsstoffer intensivt og dele seg.

      I moderne onkologisk praksis er klassifiseringsdifferensieringen av kreft i spiserørskanalen som følger:

      1. Svært differensiert svulstype (G1). Hovedtrekkene ble nevnt ovenfor, men det bør nevnes dens iboende list. En unormal prosess i mobilstrukturer, som praktisk talt ikke kan skilles fra normale, utvikler seg latent i lang tid, uten å være ledsaget av alarmerende manifestasjoner. En ondartet svulst av denne typen manifesterer seg bare i de siste, inoperable stadiene av utviklingen, når noen terapeutiske tiltak vil ha lav effektivitet.
      2. Moderat differensiert spiserørskreft (G2). En svulst av dårlig kvalitet i cellestrukturen ligner bare eksternt vev. En neoplasma av denne typen er lettest å oppdage, siden den er i stand til å frigjøre et spesifikt SCCA-antigen i blodet, hvorav en stor mengde indikerer en kreftprosess som har begynt i menneskekroppen..
      3. Dårlig differensiert esophageal cancer (G3). Den muterte strukturen består av polymorfe (med forskjellige størrelser) spindelformede, uspesifikke celler med høy grad av atypisme. De er preget av veldig rask inndeling, den viktigste indikatoren for et overvurdert potensial for malignitet..

      Viktig! Graden av metastase avhenger av graden av differensiering av den ondartede strukturen, som har stor innflytelse på det gunstige resultatet av de terapeutiske tiltakene. Også denne differensieringen av kreftvekst gir praktiserende onkologer muligheten til å velge en slik behandlingsprotokoll som vil være mest effektiv i hvert enkelt tilfelle. Dette lar deg både forlenge pasientens levetid i maksimal periode med denne sykdommen, og forbedre kvaliteten.

      Esophageal carcinoma

      RCHD (Republican Center for Healthcare Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan)
      Versjon: Kliniske protokoller MH RK - 2015

      generell informasjon

      Kort beskrivelse

      Spiserørskreft er en ondartet svulst i spiserøret. Den viktigste morfologiske formen for spiserørskreft er plateepitelkarsinom (keratiniserende eller ikke-keratiniserende) (95%), adenokarsinom observeres i 5% av tilfellene.

      Protokollnavn: Esophageal Cancer.

      Protokollkode:

      ICD 10-kode (r):
      C 15 Ondartede svulster i spiserøret

      Forkortelser brukt i protokollen:

      ALT alanintransaminase
      AST aspartattransaminase
      APTT aktivert delvis tromboplastintid
      HIV humant immunsviktvirus
      GR grå
      ELISA enzymimmunanalyse
      Kreft ondartet svulst
      CT-tomografi
      IHC immunhistokjemi;
      CT-tomografi
      INR internasjonalt normalisert forhold
      MR-magnetisk resonansavbildning
      KLA fullstendig blodtelling
      OAM generell urinanalyse
      ABP mageorganer
      PTI-protrombinindeks
      PCR-polymerasekjedereaksjon
      PET-positronutslippstomografi
      ESR erytrocytsedimenteringshastighet
      Ultralyd ultralyd
      FEGDS fibroesophagogastroduodenoscopy
      Ekko KG ekkokardiografi
      GIST gastrointestinal stromal tumor
      TNM Tumor Nodulus Metastasis - internasjonal klassifisering av stadier av ondartede svulster

      Dato for utvikling / revisjon av protokollen: 2015.

      Pasientkategori: voksne.

      Protokollbrukere: onkologer (onkologiske kirurger, kjemoterapeuter, radiologer), kirurger, gastroenterologer, allmennleger, akutt- og akuttlege, patologer, morfologer, ernæringsfysiologer.

      Vurdering av bevisnivået til anbefalingene.
      Bevisnivåskala:

      OGMeta-analyse av høy kvalitet, systematisk gjennomgang av RCT eller store RCT med meget lav sannsynlighet (++) skjevhet som kan generaliseres til den aktuelle befolkningen.
      Systematisk gjennomgang av høy kvalitet (++) av kohort- eller case-control studier eller høykvalitets (++) cohort- eller case-control studier med svært lav risiko for bias eller RCT med lav (+) risiko for bias, hvis resultater kan generaliseres til relevant befolkning.
      FRAKohort eller case-control eller kontrollert studie uten randomisering med lav risiko for skjevhet (+).
      Resultatene kan generaliseres til den relevante populasjonen eller RCT med svært lav eller lav risiko for skjevhet (++ eller +), hvis resultater ikke kan utvides direkte til den relevante befolkningen.
      DSaksseriebeskrivelse eller ukontrollert studie eller ekspertuttalelse.
      GPPBeste farmasøytiske praksis.

      - Profesjonelle medisinske oppslagsverk. Behandlingsstandarder

      - Kommunikasjon med pasienter: spørsmål, anmeldelser, avtale

      Last ned app for ANDROID / iOS

      - Profesjonelle medisinske guider

      - Kommunikasjon med pasienter: spørsmål, anmeldelser, avtale

      Last ned app for ANDROID / iOS

      Klassifisering

      Klinisk klassifisering:
      Det er eksofytisk, endofytisk og blandet form for spiserørskreftvekst. Blant de sistnevnte er ulcerøs-infiltrerende og infiltrative-steniserende former prognostisk ugunstige..
      Metastaseveiene til spiserørskreft er lymfogene, hematogene, implantasjon.
      Ofte oppdages fjerne metastaser i leveren, lungene, beinene, hjernen og binyrene. [1,2,3,4] (UD-A)

      Histologisk klassifisering [5] (UD - A):
      Anatomiske regioner
      · Cervikal spiserør, som strekker seg fra den nedre grensen til cricoidbrusk til inngangen til brysthulen (hakk i brystbenet), ca. 18 cm fra de øvre fortennene;
      Intrathoracic spiserør:
      · Øvre brystdel, som strekker seg fra inngangen til brysthulen til nivået av luftrørsforgreningen, ca. 24 cm fra de øvre fortennene;
      · Den midterste thoraxdelen, den proksimale halvdelen av spiserøret - fra nivået av luftrørsforgreningen til spiserøret-gastrisk kryss, den nedre grensen er omtrent 32 cm fra de fremre fortennene;
      Nedre brystdel, distal halvdel av spiserøret ca 8 cm lang (inkludert abdominal del av spiserøret - fra nivået av luftrørsforgreningen til øsofagus-gastrisk kryss, den nedre grensen er ca 40 cm fra de fremre fortennene.
      Merk. Gastriske karsinomer i hjerteområdet kan involvere den distale spiserøret, akkurat som primære svulster i spiserøret kan involvere hjerteområdet i magen.

      For svulster klassifisert som gastroøsofageal, kan følgende bestemmelser brukes i differensialdiagnosen mellom gastrisk og spiserørskreft:
      Hvis mer enn 50% av svulsten involverer spiserøret, blir svulsten klassifisert som spiserør, hvis mindre enn 50% - som stammer fra magen;
      Hvis svulsten er like plassert over og under det gastroøsofageale krysset, eller er definert som på kryssnivået, klassifiseres plateepitelkarsinom, småcellet og udifferensierte svulster som stammer fra spiserøret, og adenokarsinom og signet ringcellekarsinom - fra magen.

      Skade på lymfesamlere:
      Lymfogene metastaser er delt inn i regionale (N1) og fjerne, hvis lesjoner under mikroskopisk undersøkelse er indikert med symbolet M1, selv i fravær av kliniske tegn på generalisering av prosessen langs den hematogene banen - metastaser i leveren, lungene, etc.).

      Regional lymfeknute involvering (N1):
      · Cervikal spiserør: skåldet; indre jugular; øvre og nedre livmorhals; cervikal paresofageal; supraclavicular.
      Intrathoracic spiserør (øvre, midtre og nedre):
      øvre paresofageal (over v. azygos); bifurkasjon;
      nedre paresofageal (under v. azygos); mediastinal;
      perigastric, unntatt cøliaki.

      Nederlaget for ikke-regionale lymfeknuter - fjerne metastaser (Ml):
      For thorax esophagus blir de berørte cervikale lymfeknuter betraktet som fjerne metastaser..
      For cervical esophagus blir metastaser i mediastinum lymfeknuter og lymfeknuter i bukhulen betraktet som fjerne.
      Nederlaget til cøliaki lymfeknuter, den generelle leverarterien, paraortic blir behandlet som fjerne metastaser, uavhengig av hvor karsinom ligger i spiserøret.

      Internasjonal klassifisering TNM [5] (UD - A)
      Den siste revisjonen av denne klassifiseringen fant sted i 2009. - 7. utgave, og den er godkjent av alle nasjonale sykdomsklassifiseringskomiteer.
      T - Primær svulst:
      TX Primær svulst kan ikke vurderes;
      T0 Mangel på data om primær svulst;
      Tis Carcinoma in situ / alvorlig dysplasi;
      T1 Svulsten vokser inn i lamina propria av slimhinnen, muskelplaten til slimhinnen eller submucosa;
      T1a Svulsten vokser inn i lamina propria eller muskler
      slimhinnens lamina;
      T1b Svulsten invaderer submucosa;
      T2 Svulsten invaderer muskelmembranen;
      T3 Svulsten vokser inn i adventitia;
      T4 Svulsten vokser til tilstøtende vev og organer;
      T4a Svulsten invaderer lungehinnen, perikardiet eller membranen;
      T4b Svulsten invaderer andre tilstøtende strukturer: aorta, virvellegemer eller luftrør.

      N - Regionale lymfeknuter:
      NX Regionale lymfeknuter kan ikke vurderes;
      N0 Ingen regionale lymfeknute-metastaser;
      N1-metastaser i 1-2 regionale lymfeknuter;
      N2-metastaser i 3-6 regionale lymfeknuter;
      N3-metastaser i 7 eller flere regionale lymfeknuter.

      M - fjerne metastaser:
      MO - Ingen fjerne metastaser;
      M1 - Det er fjerne metastaser.

      pTNM patologisk klassifisering
      Kravene til definisjonen av pT-, pN- og pM-kategoriene tilsvarer kravene til definisjonen av kategoriene T, N og M.
      pN0 - histologisk undersøkelse av mediastinumlymfeknuter inkluderer vanligvis 6 eller flere noder.
      Hvis det ikke er metastaser i de undersøkte lymfeknuter, eller hvis antallet er mindre enn 6, blir saken klassifisert som pN0.

      G - histopatologisk differensiering:
      GX - graden av differensiering kan ikke fastslås;
      G1 - høy grad av differensiering
      G2 - gjennomsnittlig grad av differensiering;
      G3 - lav grad av differensiering
      G4 - udifferensierte svulster.

      TNM-klassifisering 2009 og AJCC-iscenesettelse i spiserørskreft [5] (UD - A):
      Stadier av magekreft er etablert i henhold til TNM-klassifiseringen. T (svulst) - svulst (dens størrelse), N (nodulus) - noder (tilstedeværelse av metastaser i lymfeknuter), M (metastase) - tilstedeværelse av fjerne metastaser, G (grad) - grad av differensiering.

      Gruppering etter trinn for plateepitelkarsinom

      SceneTNMDifferensialgrad.Lokalisering
      0TisN0M01Noen
      IAT1N0M01Noen
      IBT1N0M02-3Noen
      T2-3N0M01nedre thorax
      IIAT2-3N0M01øvre thorax, mellom thorax
      T2-3N0M02-3nedre thorax
      IIBT2-3N0M02-3øvre thorax, mellom thorax
      T1-2N1M0NoenNoen

      IIIA
      T1-2N2M0NoenNoen
      T3N1M0NoenNoen
      T4aN0M0NoenNoen
      IIIBT3N2M0NoenNoen

      IIIC
      T4aN1-2M0NoenNoen
      T4bNoenM0NoenNoen
      NoenN3M0NoenNoen
      IVNoenNoenM1NoenNoen
      SceneTNMMakt
      differensial.
      0TisN0M01, X
      IAT1N0M01-2, X
      IBT1N0M03
      T2N0M01-2, X
      IIAT2N0M03
      IIBT3N0M0Noen
      T1-2N1M0Noen
      IIIAT1-2N2M0Noen
      T3N1M0Noen
      T4aN0M0Noen
      IIIBT3N2M0Noen
      IIICT4aN1-2M0Noen
      T4bNoenM0Noen
      NoenN3M0Noen
      IVNoenNoenM1Noen

      Diagnostikk

      Listen over grunnleggende og tilleggsdiagnostiske tiltak:
      Listen over grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske tiltak utført på poliklinisk nivå:
      · Innhenting av klager og anamnese;
      · Generell fysisk undersøkelse;
      · Røntgen av brystorganene i to projeksjoner;
      · Fibroesophagogastroduodenoscopy med tumorbiopsi og morfologisk undersøkelse av biopsimateriale;
      · Røntgenundersøkelse av magen med kontrast;
      · Kompleks ultralyddiagnostikk (lever, galleblære, bukspyttkjertel, milt, nyrer);
      · Cytologisk undersøkelse;
      Histologisk undersøkelse.

      Listen over ytterligere diagnostiske tiltak utført på poliklinisk nivå:
      · UAC;
      OAM;
      · Biokjemisk blodprøve (totalt protein, urea, kreatinin, glukose, ALAT, AST, totalt bilirubin);
      · Koagulogram (PTI, protrombintid, INR, fibrinogen, APTT, trombintid, etanoltest, trombotest);
      · Angi reaksjonen av mikroutfelling med kardiolipin-antigen i blodserumet;
      · Bestemmelse av antistoffer mot HIV i blodserum ved hjelp av ELISA-metoden;
      · Bestemmelse av HBsAg i blodserum ved hjelp av ELISA-metoden;
      · Bestemmelse av Ig M til HBcAg av hepatitt B-virus i blodserum ved ELISA-metoden;
      Polymerasekjedereaksjon for HCV-RNA
      · Bestemmelse av blodgruppen i henhold til ABO-systemet med standard sera;
      · Bestemmelse av Rh - blodfaktor;
      EKG;
      · Ekkokardiografi (pasienter 50 år og eldre);
      · Ultralyd av perifere lymfeknuter;
      · Fluoroskopisk undersøkelse av magen med kontrast (dobbel kontrast);
      · CT og / eller MR OBP;
      · Fibrobronchoscopy;
      Positron Emission Tomography (PET) + Helkroppsberegnet tomografi
      · CT av brystet med kontrast (i nærvær av metastaser i lungene);
      · Åpen biopsi av forstørrede lymfeknuter i nakken (i nærvær av forstørrede lymfeknuter);
      IHC-forskning.

      Minimumslisten over undersøkelser som må utføres når det refereres til en planlagt sykehusinnleggelse: i henhold til sykehusets interne forskrifter, med tanke på gjeldende ordre fra det autoriserte organet innen helse.

      Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser utført på poliklinisk nivå (under planlagt sykehusinnleggelse utføres diagnostiske undersøkelser som ikke utføres på poliklinisk nivå):
      · Generell blodanalyse
      Biokjemisk blodprøve (protein, kreatinin, urea, bilirubin, ALAT, AST, blodsukker)
      Koagulogram (protrombinindeks, fibrinogen, fibrinolytisk aktivitet, trombotest)
      · Generell urinanalyse
      Røntgen av brystet (2 projeksjoner)
      Beregnet tomografi av brystet og mediastinum
      Diagnostisk fibrobronkoskopi
      Ultralyd av supraklavikulære, aksillære lymfeknuter
      Spirografi
      Elektrokardiografisk undersøkelse
      ECHO-kardiografi (pasienter 50 år og eldre, også pasienter yngre enn 50 år med samtidig CVS-patologi).

      Ytterligere diagnostiske undersøkelser utført på stasjonært nivå (i henhold til indikasjoner):
      Magnetisk resonansavbildning av mediastinumorganene med kontrast
      Ultralyd av supraklavikulære og cervikale lymfeknuter
      Ultralyd av pleura og pleural hulrom
      Kompleks ultralyddiagnostikk (lever, galleblære, bukspyttkjertel, milt, nyrer)
      MR i hjernen
      Koloskopi
      Irrigoskopi
      Fibroøsofagoskopi

      Åpen biopsi av forstørrede supraklavikulære og cervikale lymfeknuter (hvis forstørrede lymfeknuter er tilstede)
      Cytologisk undersøkelse
      Histologisk undersøkelse
      CT-skanning av brystet
      CT-skanning av bukorganene med kontrast
      Skjelettben scintigrafi
      IHC-studie av biopsimateriale
      Diagnostiske tiltak utført på scenen for beredskap: ikke utført.
      Diagnostiske kriterier for å stille en diagnose.
      Klager og anamnese
      Klager på ubehag, en brennende følelse bak brystbenet når du spiser, dysfagi, smerter i brystet, oppstøt av mat som nettopp har blitt spist, tap av matlyst, vekttap.

      Fysisk undersøkelse.
      Pasientens stilling i de sene stadiene av spiserørskreft, ofte tvunget med alvorlig adynami.
      Ved undersøkelse av ansiktet kan det være en reduksjon i glansen og livligheten i øynene.
      Blekhet i huden kan indikere indre blødninger.
      I avanserte stadier av spiserørskreft, er også tørr hud og en reduksjon i turgor notert.
      · Alvorlig vekttap, når graden av kakeksi, oppstår ved langvarig dysfagi. I slike tilfeller utvikler pasienter også proteinfritt ødem..
      I de senere stadiene, i den supraklavikulære regionen til venstre mellom bena på sternocleidomastoid muskelen, er det noen ganger mulig å bestemme en tett lymfeknute med en ujevn overflate, ikke sveiset til den tilstøtende huden (Virchows metastase).
      Når man undersøker munnhulen hos pasienter med magekreft, kan det oppstå en lukt fra munnen - et tegn på nedbrytningen av en ondartet magesvulst.

      Laboratorieforskning
      · Cytologisk undersøkelse (en økning i størrelsen på en celle opp til gigantiske, en endring i form og antall intracellulære elementer, en økning i størrelsen på kjernen, dens konturer, forskjellige modenhetsgrader av kjernen og andre elementer i cellen, en endring i antall og form av nucleoli);
      Histologisk undersøkelse (store polygonale eller spiny celler med veldefinert cytoplasma, avrundede kjerner med klare nukleoli, med nærvær av mitose, celler er ordnet i form av celler og tråder med eller uten keratindannelse, tilstedeværelse av tumoremboli i karene, alvorlighetsgraden av lymfocytisk-plasmacytisk infiltrasjon, mitotisk aktivitet av tumorceller).

      Instrumentell forskning:
      • fibroesophagogastroduodenoscopy (lar deg se feilen i slimhinnen, bestemme størrelsen og naturen, ta et stykke vev for histologisk undersøkelse);
      • fluoroskopisk undersøkelse av spiserøret med kontrast (gjør det mulig å bestemme utbredelsen og omfanget av ondartet svulst i spiserøret, samt å bestemme taktikken til kirurgisk inngrep);
      • kompleks ultralyddiagnostikk (lever, galleblære, bukspyttkjertel, milt, nyrer, supraclavicular l / noder) (ekkogen tilstedeværelse av forstørrede l / noder i bukhulen og retroperitoneal plass, tilstedeværelse av metastaser i bukhulen, samt spiring av magekreft i tilstøtende strukturer );
      • computertomografi av brystorganene (tydeligere visualisering av tilstedeværelsen av forstørrede l / noder i mediastinum, samt spiring av ondartede spiserør i spiserøret i tilstøtende strukturer).
      • computertomografi av bukhulen og retroperitonealrommet (tydeligere visualisering av tilstedeværelsen av forstørrede l / noder i bukhulen og retroperitonealrommet, tilstedeværelsen av metastaser i bukhulen).
      • morfologisk undersøkelse er den viktigste metoden for differensialdiagnose av spiserørskreft med andre sykdommer. Påvisning av ondartede celler i en biopsiprøve indikerer entydig kreft i spiserøret, selv om fraværet av tegn på en svulst i en enkelt prøve ikke utelukker denne sykdommen. Bare med flere negative resultater, sammen med dynamisk observasjon, kan den patologiske prosessen betraktes som godartet.

      Indikasjoner for spesialistkonsultasjon:
      • konsultasjon med en kardiolog (pasienter 50 år og eldre, samt pasienter yngre enn 50 år med samtidig patologi fra CVS eller patologiske endringer på EKG);
      • konsultasjon med en nevropatolog (ved vaskulære hjerneforstyrrelser, inkludert hjerneslag, traumer i hjernen og ryggmargen, epilepsi, myasthenia gravis, nevroinfeksjonssykdommer, samt i alle tilfeller av bevissthetstap);
      • konsultasjon med en nevrokirurg (i nærvær av metastaser, hjerne, ryggrad);
      • konsultasjon av en endokrinolog (i nærvær av samtidig patologi av endokrine organer, for eksempel diabetes mellitus).
      • konsultasjon av andre spesialister angående tilstedeværelsen av samtidige patologier: gynekolog (akutte og kroniske sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer), phthisiatrician (historie med tuberkulose), smittsom spesialist (kronisk hepatitt), etc..

      Differensialdiagnose

      Esophageal carcinomaKardiospasmeØsofagitt, sår i spiserøretesophageal diverticulaCicatricial innsnevring av spiserøret
      Kardiospasme
      Øsofagitt, sår i spiserøret
      åreknuter i spiserøret
      esophageal diverticula
      kompresjon av spiserøret fra utsiden av mediastinum svulster
      Kardiospasme er preget av langvarig tilstedeværelse hos unge og middelaldrende mennesker. Pasientenes tilstand forverres etter betydelig mental stress og spenning, forbedres etter atropinisering og bruk av antispasmodika. På bakgrunn av achalasi er det en betydelig utvidelse av spiserøret med jevne klare kanter på innsnevringsstedet. Sykdommen slutter med arrdannelse i spiserøret og krever kirurgisk inngrepKronisk øsofagitt er preget av en lang historie, periodisk økning i dysfagi. Det diagnostiseres ved bruk av esophagoscopy, hvor en hyperemisk løs membran uten innsnevring er synlig, og en periodisk krampe i områder av spiserøret med klare jevne konturer bestemmes radiologisk. Pasienter bør være på apoteksobservasjon.Esophageal diverticula er relativt sjeldne og er preget av tilbakevendende dysfagi, smerter i brystet, illeluktende oppstøt og betydelig vekttap. Divertikula er vanligvis medfødte misdannelser og er derfor mer vanlig i ung alder..Sykdommen fortsetter i lang tid, i bølger, med skjerping og senking av fenomenene dysfagi. I stedet for spising av spiserøret er konturene klare. Over innsnevringen bestemmes en uttalt utvidelse av spiserøret. Anamnese er av stor betydning for å gjenkjenne sykdommen, som årsaken til forekomsten av Cicatricial innsnevring avsløres fra..

      Behandling

      Behandlingsmål:
      • fullstendig eller delvis fjerning av et organ med ondartet svulst;
      • oppnåelse av fullstendig eller delvis regresjon, stabilisering av tumorprosessen

      Behandlingstaktikk.
      Valget av metoder for behandling av spiserørskreft avhenger av mange faktorer, inkludert størrelsen på selve svulsten, involveringen av andre organer, vev og lymfeknuter i prosessen. Et viktig poeng er tilstedeværelsen av samtidige sykdommer hos pasienten (alvorlige sykdommer i hjertet, lungene, nyrene). Eksperter tar hensyn til alle disse faktorene. En individuell plan er utviklet for pasienten, som kan bestå av kirurgi og / eller cellegift og / eller strålebehandling, eller en kombinasjon av begge.
      Radikal kirurgi (subtotisk reseksjon eller utryddelse av spiserøret med regional lymfeknute-disseksjon) er den allment aksepterte standarden i behandlingen av pasienter med reserbar spiserørskreft..
      Palliative operasjoner spiller også en viktig rolle i omsorgssystemet for denne kategorien av pasienter, og sikrer eliminering av dysfagi som den viktigste manifestasjonen av sykdommen..
      Hos 80-90% av pasientene diagnostiseres ondartede svulster av denne lokaliseringen i III-IV-stadier, og derfor er det bare for 10-15% av pasientene mulig med radikal kirurgisk og kombinert behandling..
      Postoperativ strålebehandling i SOD 50Gy brukes i tilfelle ikke-radikal fjerning av en svulst eller svulstvekst i kanten av spiserøret. Strålebehandling, polykjemoterapi og cellegiftbehandling får en uavhengig betydning når det gjelder initial unresectability av esophageal carcinomas og i nærvær av fjerne metastaser, samt kontraindikasjoner til kirurgisk behandling og avslag fra pasienten fra kirurgi.
      Stråling og cellegiftbehandling som en uavhengig behandlingsmetode kan brukes til tumorlokalisering i cervikal spiserør.
      Palliative operasjoner (gastrostomi eller jejunostomi, esophageal stenting) utføres av helsemessige årsaker i tilfelle tumorprosessen ikke kan resekteres, i nærvær av fjerne metastaser, ineffektiv cellegiftbehandling, kakeksi og utvikling av esophageal fistler, men noen ganger kan de utføres for å forberede pasienten før operasjonen (jejunostomy, stenting ).

      Kirurgi
      Kirurgisk behandling er den viktigste metoden for resekterbar kreft i spiserøret med og uten metastatiske lesjoner av regionale lymfeknuter. Kirurgisk behandling innebærer reseksjon eller utryddelse av spiserøret med avvik fra kantene på svulsten mer enn 5 cm og obligatorisk implementering av to-sone lymfeknute disseksjon.
      Alder er ikke en kontraindikasjon for kirurgi.
      Volumet av kirurgi bestemmes av lokalisering og utbredelse
      svulstlesjon og inkluderer:
      1. Subtotal reseksjon av spiserøret med bakre mediastinum gastroøsofagoplastikk ved abdominothoracic tilgang med intrapleural anastomose (Ivor Lewis operasjon), utført både på en åpen, "tradisjonell" måte og minimalt invasiv;
      2. utryddelse av spiserøret ved thoracoabdominocervical tilgang med bakre mediastinum gastroesophagoplasty eller colonoesophagoplasty med anastomose i nakken (McKeown operasjon), utført både på en åpen, "tradisjonell" måte og minimalt invasiv;
      3. reseksjon av nedre thorax spiserør og proksimal mage fra kombinert venstresidig thoracophrenolaparotomic tilnærming (Osawa-Garlok) med nedre thorax tumor lokalisering med / uten overgang til den hjerte delen av magen. Hvis den intrathoracale spiserøret påvirkes, er regional lymfeknute disseksjon indikert: fjerning av regionale mediastinum og abdominal lymfeknuter.
      Med kombinert utryddelse av spiserøret med reseksjon av luftrøret, hovedbronkiene, aorta og andre vitale strukturer, er forsinket plastisk kirurgi i spiserøret mulig etter dannelsen av en spiserør og gastrostomi.
      Kirurgiske inngrep er ledsaget av lymfeknute disseksjon, avhengig av ytelsesnivået de er delt: standard to-sone (2S), utvidet to-sone (2F) og tre-sone lymfeknute disseksjon.
      Tilbakefall
      Kirurgiske inngrep (individuelt):
      • radikale og palliative kirurgiske inngrep i forskjellige størrelser;
      • endoskopisk ødeleggelse av svulsten;
      • installasjon av stenter.
      Palliativ cellegift (individualisert).

      Behandlingseffektivitetskriterier
      Effekten av behandlingen vurderes i henhold til WHO-kriteriene:
      Full effekt - forsvinningen av alle lesjoner i en periode på minst 4 uker.
      Delvis effekt - større eller lik 50% reduksjon i alle eller individuelle svulster i fravær av progresjon av andre foci.
      Stabilisering - (ingen endring) mindre enn 50% reduksjon eller mindre enn 25% økning i fravær av nye lesjoner.
      Progresjon - en økning i størrelsen på en eller flere svulster med mer enn 25% eller utseendet til nye lesjoner.

      Ikke-medikamentell behandling:
      Motormodusene som brukes på sykehus og sykehus er delt inn i: I - streng seng, II - seng, III - avdeling (halv seng) og IV - fri (generelt).
      For neoadjuvant eller adjuverende cellegift, diett III (avdeling). I den tidlige postoperative perioden - regime I (streng seng), med ytterligere utvidelse til II, III etter hvert som tilstanden forbedres og suturene leges.
      Kosthold. For pasienter i den postoperative perioden - sult, med overgangen til tabell nr. 1, 1a. For pasienter som får cellegift, tabell - nr. 1, 1a.
      Overholdelse av dietten i den postoperative perioden, for pasienter med spiserørskreft - livslang.

      Medikamentell behandling:
      Cellegift
      Kjemoterapi er en medikamentell behandling av ondartede kreftsvulster rettet mot å ødelegge eller bremse veksten av kreftceller ved bruk av spesielle medikamenter, cytostatika. Kreftbehandling med cellegift forekommer systematisk i henhold til en bestemt ordning, som velges individuelt. Som regel består cellegiftkreftbehandlinger av flere behandlingsforløp for å ta visse kombinasjoner av legemidler med pauser mellom dosene for å gjenopprette skadet kroppsvev..
      Kjemoterapi utføres som en del av neoadjuvant kjemoterapi, etterfulgt av kirurgi, som en del av kjemoterapi, eller uavhengig i tilfelle av initial reserbarhet av esophageal carcinomas og i nærvær av fjerne metastaser, samt kontraindikasjoner mot kirurgisk behandling (i fravær av kontraindikasjoner mot cellegift) og pasientens avslag på kirurgi.
      Det finnes flere typer cellegift, som er forskjellige i det tiltenkte formålet:
      • neoadjuvant cellegift av svulster er foreskrevet før operasjonen, for å redusere en ubrukelig svulst for kirurgi, samt for å identifisere følsomheten til kreftceller for legemidler for videre resept etter operasjonen.
      • Adjuverende cellegift gis etter operasjonen for å forhindre metastase og redusere risikoen for tilbakefall.
      • terapeutisk cellegift er gitt for å krympe metastatisk kreft.
      Avhengig av sted og type svulst, foreskrives cellegift i henhold til forskjellige ordninger og har sine egne egenskaper..

      Indikasjoner for cellegift:
      • neoadjuvant histologisk bekreftet kreft i spiserøret;
      • ved behandling av svulster som ikke kan resekteres;
      • fjerne metastaser eller fjerne lymfeknuter;
      • svulstgjentakelse;
      • tilfredsstillende blodbilde hos pasienten: normale hemoglobin- og hemokritverdier;
      • bevaret funksjon av lever, nyrer, luftveier og CVS;
      • muligheten for å overføre en inoperabel tumorprosess til en operabel;
      • pasientvegring fra kirurgi;
      • forbedring av langtidsresultater av behandlingen i tilfelle ugunstige tumorhistotyper (dårlig differensiert, udifferensiert).

      Kontraindikasjoner mot cellegift:
      Kontraindikasjoner mot cellegift kan deles inn i to grupper: absolutt og relativt.
      Absolutte kontraindikasjoner:
      Hypertermi> 38 grader;
      · Sykdom i dekompensasjonsfasen (kardiovaskulært system, luftveiene i leveren, nyrene);
      · Tilstedeværelsen av akutte smittsomme sykdommer;
      · Mentalt syk;
      · Ineffektivitet av denne typen behandling, bekreftet av en eller flere spesialister;
      Forfall av svulst (trussel om blødning);
      Pasientens alvorlige tilstand i henhold til Karnovsky-skalaen (tabell se vedlegg 1) 50% eller mindre.

      Relative kontraindikasjoner:
      · Graviditet;
      · Rus i kroppen;
      · Aktiv lungetuberkulose;
      Vedvarende patologiske endringer i blodsammensetningen (anemi, leukopeni, trombocytopeni);
      Cachexia.

      Monokjemoterapi:
      1. Paclitaxel 250 mg / m 2, IV, 24-timers infusjon, 1. dag; Hver 21. dag.
      Støtte med kolonistimulerende faktorer anbefales.
      2. Cisplatin 20 mg / m 2, fra 1. til 5. dag, hver 3. uke eller 80 mg / m, 1 p / 3. uke.
      3. Bleomycin 10-15 mg / m2, 2 ganger i uken, opp til en total dose på 200-300 mg.
      4. Doxorubicin 40 mg / m2, 1. og 2. dag, hver 3. uke.
      5. Epirubicin 30 mg / m2, fra 1. til 3. dag, hver 3. uke.
      6. Fluorouracil 500 mg / m2, fra 1. til 5. dag, hver 5. uke.
      7. Metotreksat * 40 mg / m2, ukentlig, langvarig.
      8. Vinorelbine * 25 mg / m2, ukentlig, langvarig.
      9. Mitomycin * 20 mg / m, 1p / 4-6 uker.
      * metotreksat, bleomycin, vinorelbin i mono-modus brukes oftere som en annen behandlingslinje.
      Kombinert cellegift:
      1. Cisplatin 75-100 mg / m 2, intravenøst, på den første dagen; Fluorouracil 1000 mg / m 2, langvarig, intravenøs infusjon, fra 1. til 5. dag.
      Gjenta kurset 1, 5, 8 og 11 uker.
      2. Irinotecan 65 mg / m 2, i / v, ukentlig, i 4 uker; Cisplatin 30 mg / m IV, ukentlig i 4 uker.
      Gjenta kurset hver sjette uke.
      3. Paclitaxel 180 mg / m2, 3-timers infusjon, 1. dag; Cisplatin 60 mg / m2, 3 timers infusjon, 1. dag. Gjenta annenhver uke (maksimalt 6 kurs) eller
      Paclitaxel 200 mg / m2, 24-timers infusjon, dag 1; Cisplatin 75 mg / m 2, IV, 2. dag. Gjenta hver 3. uke * (UD - A) [24].
      * Anbefalt støtte med kolonistimulerende faktorer.
      4. Carboplatin AUC 5, 1. dag; Paclitaxel 150 mg / m2, 3-timers infusjon, 1. dag. Hver tredje uke.
      5. Paclitaxel 175 mg / m2, 1. dag; Cisplatin 20 mg / m, fra 1. til 5. dag;
      6. Fluorouracil 750 mg / m, langvarig, intravenøs infusjon, fra 1. til 5. dag. Hver 28. dag, om nødvendig, mot bakgrunn av primær profylakse med kolonistimulerende faktorer.
      7. Docetaxel 75 mg / m2, 1. dag; Cisplatin 75 mg / m2, 1. dag. Hver tredje uke.
      8. Docetaxel 75 mg / m2, 1. dag; Cisplatin 75 mg / m2, første dag; Fluorouracil 750 mg / m, langvarig, intravenøs infusjon, fra 1. til 5. dag.
      Hver tredje uke, om nødvendig, mot bakgrunn av primær profylakse med kolonistimulerende faktorer.

      Stråle- og cellegiftbehandling.
      Stråling og cellegiftbehandling som en uavhengig metode har ingen fordeler fremfor kirurgisk behandling. Langvarig overlevelse i trinn I-II kan oppnås hos bare 25-30% av pasientene med fullstendig svulstresorpsjon. Det positive poenget er evnen til å unngå risikoen for postoperativ dødelighet og redde spiserøret. Imidlertid bør det bemerkes at komplikasjoner etter stråling (spiserør, sår, striktur, fistel) utvikler seg i 30-40% av tilfellene og som regel krever kirurgisk behandling..
      Strålebehandlingsteknikk.
      Ekstern strålebehandling utføres i henhold til metoden for konvensjonell (standard) eller konform bestråling ROD 1,8-2,0-2,5 Gy 5 fraksjoner per uke opp til SOD 60-70 Gy i en uavhengig modus, SOD 40-50 Gy i preoperativ eller postoperativ modus. Det brukes et kontinuerlig eller delt kurs i strålebehandling. Bestråling utføres på gammoterapianordninger eller lineære akseleratorer.
      Hovedfokuset bestråles enten bare med ekstern strålebehandling, eller (med en relativt liten primær svulst og muligheten for å innføre endostater) - ved hjelp av kontaktstrålebehandling etter en dose ekstern strålebehandling på 46-50 Gy til SOD, er ekvivalent med 70 Gy. Bruken av kombinert strålebehandling gjør det mulig å mer enn doble frekvensen av fullstendig svulstresorpsjon sammenlignet med ekstern strålebehandling alene..
      Det planlagte strålingsvolumet inkluderer primærsvulsten pluss 5 cm normalt vev opp og ned fra svulstgrensene og 2 cm lateralt. Regionale lymfeknuter i den første barrieren (N1) bestråles i samme dose som svulsten. Når svulsten er lokalisert i cervical ryggraden, vil de cervikale og øvre thorax segmentene og alle tilstøtende lymfeknuter, inkludert supraclavicular.
      Når svulsten er lokalisert i de øvre og / eller midtre thoraxregionene, blir hele thoraxsegmentet bestrålt til nivået av mellomgulvet og mediastinum lymfeknuter.
      Når svulsten er lokalisert i den nedre thoraxområdet, utsettes thorax- og abdominalsegmentene under nivået av membranen, mediastinum og perigastriske lymfeknuter for stråling.
      Høyden på bestrålingsfeltene varierer fra 11 til 22 cm, feltbredden er 5-6 cm.
      Chemoradiation-behandling inkluderer ekstern strålebehandling med en total absorbert dose på opptil 50 Gy i et kontinuerlig forløp (suboptimal dose) med fraksjonering på 1,8-2 Gy. I begynnelsen og umiddelbart etter fullført strålebehandling utføres polykjemoterapi-kurs i henhold til ordningen "cisplatin + fluorouracil", og deretter, med et intervall på 28 dager, utføres ytterligere 1-2 kurs polychemoterapi. Samtidig cellegiftbehandling utføres med taxanomimedisiner (docetaxel . Paclitaxel i en dose på 80 mg / m2 i metronomisk modus -1,8,16 etc. dager, strålebehandling ROD -2,0 Gy, 5 Fr, SOD -50 Gy + "boost »ROD-2.0 Gy, 5 Fr, SOD -8-10 Gy i kontinuerlig kurs.
      Kontraindikasjoner for ekstern strålebehandling er: tilstedeværelse eller trussel om utvikling av esophageal fistler; forfall av en svulst med tegn på blødning; spiring av hele veggen av luftrøret, hovedbronkiene og aorta; lungetuberkulose og dekompensert komorbiditet.
      Hvis pasienten nekter kirurgisk behandling eller hvis det er kontraindikasjoner mot kirurgi, er et kurs med kombinert strålebehandling indikert:
      Trinn I - ekstern strålebehandling ved en suboptimal dose på 50 Gy, 2 Gy 5 ganger i uken i et kontinuerlig forløp i 5 uker.
      Trinn II - brakyterapi 3 uker etter ekstern strålebehandling i 3 økter på 5 Gy med et intervall på 7 dager. Beregningspunkt (referansepunkt) 1 cm fra sentrum av den radioaktive kilden.
      Når du planlegger et palliativt forløp for strålebehandling for alvorlig svulststenose, kan et forløp med kombinert strålebehandling startes med brachyterapitimer. Polykjemoterapi brukes for å forbedre effekten.
      - cisplatin 75 mg / m 2 intravenøst ​​på dag 1;
      - fluorouracil 1000 mg / m (750 mg / m), intravenøs; på dag 1, 2, 3, 4.

      Kontraindikasjoner for brakyterapi:
      Omfanget av svulsten langs spiserøret er mer enn 10 cm.
      Tilstedeværelse av fjerne metastaser.
      · Lungetuberkulose.
      Spredning av svulsten til luftrøret og hovedbronkiene.
      Lokalisering av svulsten i cervikal spiserør.
      Alvorlig innsnevring av spiserøret som et endoskop ikke kan føres gjennom.

      Behandling av spiserørskreft, avhengig av sted og stadium av svulstprosessen

      TNMStandard
      Cervikal spiserør
      T0-4b N0-3 MOKjemisk strålebehandling, strålebehandling, polykjemoterapi
      T0-3 N0 MOHvis svulsten er plassert under 5 cm fra spiserøret, er det mulig å utøve spiserøret med bakre mediastinal esophagogastroplastikk eller esophagocoloplasty ved cervico-abdominotranschiatal tilgang med anastomose i nakken
      Øvre thorax spiserøret
      TO-3 N0-3 MOExtirpasjon av spiserøret med bakre mediastinumøsophagogastroplastikk eller esophagocoloplasty ved thoracoabdominocervical tilgang med anastomose i nakken, obligatorisk dobbeltsone lymfeknute disseksjon; adjuverende cellegift i nærvær av regionale metastaser pNl-3
      Midt og nedre thorax spiserør
      TO-3 N0-3 MOSubtotal esophageal reseksjon med bakre mediastinum
      esophagogastroplasty abdominothoracic tilgang med
      intrapleural anastomose, obligatorisk
      to-sone lymfeknute disseksjon; adjuverende cellegift i nærvær av regionale metastaser pNl-3
      For alle deler av spiserøret
      T0-4b N0-3 MlKjemisk strålebehandling, strålebehandling, polykjemoterapi,
      brachyterapi for dysfagi lindring, gastrostomi eller jejunostomi, stenting
      T4a-b N0-3 MOKjemisk strålebehandling, neoadjuvant kjemisk strålebehandling + kirurgisk behandling
      Avslag på kirurgisk behandling og med kontraindikasjoner mot kirurgisk behandling for alle deler av spiserøret
      T0-4b N0-3 MOKjemisk strålebehandling, strålebehandling, polykjemoterapi

      Merk: i tilfelle avslag fra kirurgisk behandling, bør kjemisk strålingsmetode foretrekkes som den mest effektive.

      Kirurgisk inngrep:
      Kirurgi på poliklinisk basis: nei.

      Inpatient surgery:
      Typer av kirurgiske inngrep:
      · Subtotal reseksjon av spiserøret med bakre mediastinum gastroøsofagoplastikk ved abdominothoracic tilgang med intrapleural anastomose (Ivor Lewis operasjon), utført både på en åpen, "tradisjonell" måte og minimalt invasiv;
      · Ekstirpasjon av spiserøret ved thoracoabdominocervical tilgang med bakre mediastinum gastroesophagoplasty eller colonoesophagoplasty med anastomose i nakken (McKeown operasjon), utført både på en åpen, "tradisjonell" måte og minimalt invasiv;
      Reseksjon av nedre thorax øsofagus og proksimal mage fra kombinert venstresidig thoracophrenolaparotomic tilnærming (Osawa-Garlok) i nedre thorax tumor lokalisering med / uten overgang til hjertedelen av magen.
      Kirurgiske inngrep ledsages av lymfeknute-disseksjon, avhengig av ytelsesnivået de er delt: standard to-sone (2S), utvidet to-sone (2F) og tre-sone lymfeknute-disseksjon.

      Indikasjoner for kirurgisk behandling:
      · Histologisk verifisert opererbar kreft i spiserøret;
      I fravær av kontraindikasjoner for kirurgisk behandling.

      Kontraindikasjoner for kirurgisk behandling for spiserørskreft:
      Tilstedeværelsen av tegn på inoperabilitet og alvorlig samtidig patologi hos pasienten;
      Med atskilte metastaser (i leveren, lungene, hjernen, etc.);
      Med atskilte metastaser i lymfeknuter i nakken;
      I nærvær av tumorceller i ascitisk væske;
      · Omfattende hematogene metastaser, spredt tumorprosess;
      · Kroniske dekompenserte og / eller akutte funksjonsforstyrrelser i luftveiene, kardiovaskulære, urinveiene.
      Allergi mot medisiner som brukes til generell anestesi.

      Andre behandlinger: nei.
      Andre typer poliklinisk tilbud: nei.

      Andre typer som tilbys på stasjonært nivå:
      Palliativ pleie:
      · Ved alvorlig smertesyndrom utføres behandlingen i samsvar med anbefalingene i protokollen "Palliativ behandling for pasienter med kronisk progressive sykdommer i det uhelbredelige stadiet, ledsaget av kronisk smertesyndrom", godkjent av protokollen fra møtet til ekspertkommisjonen om utvikling av helsevesenet til Helsedepartementet i Kasakhstan nr. 23 datert 12. desember 2013.
      · I nærvær av blødning utføres behandlingen i samsvar med anbefalingene i protokollen "Palliativ behandling for pasienter med kroniske progressive sykdommer i det uhelbredelige stadiet, ledsaget av blødning", godkjent av protokollen fra møtet til ekspertkommisjonen om utvikling av helsevesenet til Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan nr. 23 datert 12. desember 2013.

      Videre ledelse:
      Dispensar observasjon:
      · Det første året - 1 gang på 3 måneder;
      · Det andre året - en gang hver sjette måned;
      Deretter for livet - en gang i året.
      Undersøkelsesmetoder:
      · Fibrogastroskopi;
      · Røntgenkontraststudie av spiserøret, anastomose;
      · Ultralyd av bukorganene;
      · Røntgenundersøkelse av lungene;
      · Ultralyd av perifere lymfeknuter;
      · Digital undersøkelse av endetarmen;
      · Undersøkelse av gynekolog (for kvinner);
      · Generell blodanalyse.
      I henhold til indikasjoner:
      · Fibrocolonoscopy;
      · Irrigoskopi;
      CT-skanning av bukhulen og brystet
      Angiografi av karene i bukhulen
      · MR av organer og bryst i bukhulen;
      · Scintigrafi av skjelettbenet;
      Positron utslippstomografi (PET) + computertomografi
      av hele kroppen

      Indikatorer for behandlingseffektivitet:
      • "tumorrespons" - tumorregresjon etter behandling;
      • ingen tilbakevendende overlevelse (tre og fem år);
      • "livskvalitet" inkluderer, i tillegg til den psykologiske, emosjonelle og sosiale funksjonen til en person, den fysiske tilstanden til pasientens kropp.

      Preparater (aktive ingredienser) brukt i behandlingen
      Bleomycin (Bleomycin)
      Vinorelbine
      Doxorubicin (Doxorubicin)
      Docetaxel
      Irinotecan
      Karboplatin
      Metotreksat
      Mitomycin (Mitomycin)
      Paclitaxel (Paclitaxel)
      Fluorouracil (Fluorouracil)
      Cisplatin
      Epirubicin (Epirubicin)

      Sykehusinnleggelse

      Indikasjoner for sykehusinnleggelse, som indikerer typen sykehusinnleggelse:
      Indikasjoner for planlagt sykehusinnleggelse.
      Tilstedeværelsen av en tumorprosess (dannelse) i spiserøret, identifisert ved bruk av FEGDS, bekreftet cytologisk og histologisk. Opererbart stadium I-III kreft. Planlagt sykehusinnleggelse (SMP, VSMP).

      Indikasjon for akuttinnleggelse: nei.

      Forebygging

      Informasjon

      Kilder og litteratur

      1. Referat fra møter i ekspertrådet til RCHD MHSD RK, 2015
        1. 20. Liste over brukt litteratur: 1. Retningslinjer for cellegiftbehandling av svulstsykdommer redigert av N.I. Oversetter, V.A. Gorbunova. Moskva 2015; 2. Tu Lai-Hui, Wu Tao, Jian-Ming Acad. J. Second Mil. Med. Univ.-2003; 3. Xue Zhi-giang, Wang Ru-wen. Hake. J. Clin. Thorac. Og kardiol. Surg.-2003. 4. Okumura Meinoshi, Ohta Mitsunori Jap.J. Thorac. og kardiovaskulær. Surg.-2001. 5. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7. utg. Davydov M.I., Ter-Avanesov M.D., "Clinical Oncology", s. 384, 2005. 6. Soetikno R, Kaltenbac T, Yeh R. Gotoda T. Endoskopisk slimhinnereseksjon for tidlig kreft i øvre mage-tarmkanal. J Clin Oncol 2005; 23: 4490-4498. 7. ESMO (Clinical Guidelines, Barcelona, ​​2013) 8. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L. Gulley, Carmen J. Allegra, 2010) 9. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy AJSpence, Miranda Payne, 2010) 10. Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) 11. Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D. Kelsen et al., 2009) 12. NCCN guidelines 2015 http: // www.nccn.org / fagpersoner / lege 13. GLOBOCAN 2012: Anslått kreftforekomst, dødelighet og utbredelse over hele verden i 2012. Tilgang til 4. november 2014 14. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, Fraumeni JF. Stigende forekomst av adenokarsinom i spiserøret og gastrisk kardia. JAMA 1991; 265: 1287-1289. 15. Johnston BJ, Reed PI. Endrer mønster for spiserørskreft på et generelt sykehus i Storbritannia. Eur J Cancer Prev 1991; 1: 23-25. 16. Yao JC, et al. Gastrointestinalt kreft Symposium; 20. - 22. januar 2011; San Francisco, CA. Sammendrag 159 17. ESMO Upper Gastrointestinal Cancers Guidelines 2014 / Ann Oncol 2013: 24 (Suppl): vi57-63 18. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7. utg. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., red. New York: Springer; 2009.19 Murphy B. Et karsinom i hode og nakke. I: Håndbok om kreft cellegift. Skeel R. T., Khleif S. N. (red.). 8. utgave. Lippincott Williams & Wilkins. 2011: 69-63. 20. Retningslinjer for cellegift ved svulstsykdommer. Redigert av N.I. Oversetter, V.A. Gorbunova. 4. utgave, utvidet og supplert. Praktisk medisin. Moskva 2015 21. Sanitære og epidemiologiske krav til helsefasiliteter // Resolusjon fra regjeringen i Republikken Kasakhstan datert 17. januar 2012 nr. 87. 22. Sanitære og epidemiologiske krav til strålesikkerhet datert 3. februar 2012 nr. 202 23. Sanitærregler "Sanitære og epidemiologiske krav sikre strålesikkerhet ”, nr. 202 datert 03.02.2012. 24. Huang TC, Hsu CH, Lin CC, Tu YK. Systematisk gjennomgang og nettverksmetaanalyse: neoadjuvant kjemoradioterapi for lokoregional spiserørskreft. Jpn J Clin Oncol. 2015 aug 5.pii: hyv119. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26246479

      Informasjon

      Liste over protokollutviklere med kvalifiseringsdata:

      1. Abzalbek Yestay Shaikhibekuly - kandidat for medisinsk vitenskap, Republican State Enterprise ved REM "Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology", lege ved sentrum for thorax onkologi;
      2. Tumanova Asel Kadyrbekovna - Kandidat for medisinske vitenskaper, republikansk statsforetak ved REM "Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology", leder for dags sykehus for cellegift - 1;
      3. Kim Viktor Borisovich - doktor i medisinske vitenskaper, republikansk statsforetak ved REM "Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology", leder for Center for Neurooncology.
      4. Tabarov Adlet Berikbolovich - klinisk farmakolog, Republican State Enterprise ved REM "Hospital of the Medical Center, Administrative Department of the President of the Republic of Kazakhstan", leder for Innovation Management Department

      Ingen erklæring om interessekonflikt: Nei.

      Kritikere: Izhanov Ergen Bakhchanovich - doktor i medisinske vitenskaper, sjefforsker ved Institutt for kirurgi i mage-tarmkanalen og endokrine organer "National Scientific Center of Surgery".

      Angivelse av vilkårene for revisjon av protokollen: revisjon av protokollen 3 år etter publisering og fra datoen for dens ikrafttredelse eller i nærvær av nye metoder med bevisnivå.

      Vedlegg 1
      Vurdering av pasientens generelle tilstand ved bruk av Karnovsky-indeksen